Conclusiones de un seminario
Tromboembolismo pulmonar en el embarazo
La embolia pulmonar es la principal causa de muerte materna en el mundo en desarrollo.
Recomendaciones prácticas para su el manejo en las embarazadas.
Dres. Ghada Bourjeily, Michael Paidas, Hanan Khalil, Karen Rosene-Montella, Marc Rodger
Introducción
La hemorragia periparto es la principal causa de muerte materna en el mundo en desarrollo, reflejando los problemas de la hemostasia en el parto. El estado de hipercoagulabilidad materna es una preparación fisiológica para el parto. Sin embargo, esta hipercoagulabilidad se asocia con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Es más, en el mundo desarrollado, donde los problemas hemostásicos del parto son mitigados por las modernas prácticas de obstetricia, la TEV es la causa principal de mortalidad materna. La prevención, el diagnóstico y el manejo terapéutico del embolismo pulmonar (EP) en las embarazadas se ven complicados por la escasez de abordajes validados en esta población particular.
Epidemiología
Por estudios de cohorte retrospectivos se calcula que la incidencia de TEV en las embarazadas es de 5 a 12 episodios por cada 10.000 embarazos en la etapa prenatal (desde la concepción hasta el parto), de 7 a 10 veces mayor que la incidencia en los controles de edades comparables. El riesgo de episodios de TEV es similar en los tres trimestres. La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) asociada al embarazo es aproximadamente 3 veces mayor que la del EP asociado al embarazo. En más del 85% de los casos, la TVP asociada al embarazo se presenta del lado izquierdo. Es probable que el mecanismo que interviene en la predilección por la pierna izquierda esté relacionado con la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha y el útero grávido. Por otra parte, la TVP aislada pélvica es más común en el embarazo o el posparto. En un estudio multicéntrico, 6 de 53 embarazadas con TVP (11%) habían tenido TVP pélvica aislada, comparadas con 17 de 5.451 pacientes con TVP(1%). La incidencia de TEV posparto (el intervalo entre parto y las 6 semanas posteriores) es de 3-7 episodios cada 10.000 partos , 15-35 veces mayor que el riesgo en los controles de edades similares. Durante este intervalo de 6 semanas, la madre procoagulante experimenta un retorno progresivo al sistema hemostático previo al embarazo, como lo demuestra el retorno progresivo a las concentraciones previas al embarazo de los marcadores de la activación de la coagulación. Como resultado de ello, el riesgo elevado de TEV clínico disminuye y después de la sexta semana del posparto vuelve a los niveles del estado no grávido.
Fisiopatología
Los componentes de la tríada de Virchow—estasis venosa, daños vasculares e hipercoagulabilidad—están todos presentes en el embarazo y el puerperio. La estasis venosa, que comienza en el primer trimestre y alcanza su pico máximo en la 36ª semana de gestación, se debe probablemente a la dilatación venosa inducida por la progesterona, la compresión venosa pélvica por el útero grávido y la compresión pulsátil de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha. Los partos vaginales normales o asistidos producen un daño adicional a los vasos pélvicos. Durante el embarazo, el sistema hemostásico se activa progresivamente para preparar a la parturienta para el reto hemostásico del parto. La actividad anticoagulante de la proteína S se reduce y la proteína C activada aumenta la resistencia. La actividad procoagulante se incrementa por las concentraciones más elevadas del fibrinógeno y de los factores V, IX, X, y VIII, lo que conduce a una mayor producción de trombina, demostrado por las crecientes concentraciones del complejo trombina-antitrombina, fibrina soluble y fragmentos de protrombina 1 y 2. La disolución del trombo se produce a través de la fibrinólisis, disminuida como consecuencia del aumento de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno 1 y 2 y la disminución de la actividad del activador tisular del plasminógeno (tPA).
Estos factores de riesgo posiblemente tienen un papel causal en el TEV en el embarazo. Aunque es sencillo vincular al mecanismo de acción de algunos factores de riesgo con la fisiopatología de la TVP, mediante el estado de hipercoagulabilidad (trombofilia), la estasis venosa (inmovilización), o una lesión vascular (parto), el mecanismo es menos claro para otros factores de riesgo. La obesidad se asocia con el TEV en las embarazadas y no embarazadas de la población, pero el mecanismo de esta asociación no se conoce, ya que podría estar relacionado con la concentración elevada de fibrinógneo y del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, o con las alteraciones del metabolismo de los lípidos y la glucosa que afectan la coagulación y la hemostasia. Las pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida se encuentran en mayor riesgo de TVP de las extremidades superiores. El drenaje de líquido ascítico rico en estradiol en el conducto torácico puede activar el sistema de la coagulación y disminuir la actividad de la trombomodulina, afectando la capacidad antitrombótica del endotelio y conducir a la TVP.
Diagnóstico
Hasta ahora no hay ningún abordaje validado para el manejo del diagnóstico presuntivo de EP en el embarazo. Las siguientes sugerencias de los autores se basan en una combinación de datos limitados a la sospecha de EP en el embarazo y datos más abundantes para las pacientes no embarazadas. Un inconveniente importante en el manejo diagnóstico presuntivo del EP es reducir el número de resultados falsos negativos y falsos positivos. Los resultados falsos negativos son una preocupación para el TEV, porque si no se trata, por lo menos fuera del embarazo, tiene una tasa de mortalidad del 30%, la cual se reduce al 8% si es adecuadamente diagnosticado y tratado. Los resultados falsos positivos son preocupantes debido a que un mal diagnóstico de TEV en las embarazadas tendrá repercusiones en los planes de embarazos futuros, opciones anticonceptivas futuras y tromboprofilaxis en los embarazos posteriores. Por otra parte, un error diagnóstico motivará el tratamiento anticoagulante de la embarazada, el que potencialmente se asocia con diversas complicaciones.
Debido a la elevada tasa de mortalidad asociada con el EP no tratado, ante la sospecha de tromboembolismo se debe iniciar de inmediato el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), y continuar hasta que el diagnóstico sea descartado.
Predictores clínicos de embolismo pulmonar
La asignación de probabilidad pretest de EP por sospecha clínica o por normas de decisión clínica es una parte integrante del manejo del diagnóstico de la enfermedad en la población de mujeres no embarazadas. Lamentablemente, no hay opciones comprobadas para el efecto en el embarazo. La decisión clínica específica para el embarazo debe basarse en las siguientes razones: primero, muchos factores de riesgo de TEV en las embarazadas difieren de los factores que influyen en las mujeres no embarazadas; en segundo lugar, el predominio de la prevalencia de la TVP en la pierna izquierda es única para el embarazo y, en tercer lugar, los síntomas de TVP imitan los cambios fisiológicos del embarazo (taquicardia, disnea, hinchazón de las piernas). Ante la sospecha de EP y hasta que se desarrollen tales métodos, los médicos deben utilizar su juicio clínico y basarse en los estudios por imágenes. En las pacientes no gestantes, aunque el juicio clínico no se ajuste a las normas de decisión clínica, la experiencia clínica suele dar un diagnóstico certero. Para certificar la sospecha de EP en las embarazadas, los médicos no especializados dependerán más del diagnóstico por imágenes.
Métodos diagnósticos (no imágenes)
Los electrocardiogramas y las mediciones de gases en sangre arterial son de valor limitado para el diagnóstico presuntivo de EP, tanto en embarazadas como en no embarazadas. La determinación de la concentración del dímero-D plasmático es muy utilizada para el diagnóstico en mujeres no gestantes; un resultado negativo puede excluir con seguridad el EP en pacientes con probabilidad clínica baja, o en pacientes con probabilidad baja o intermedia cuando el dímero-D se determina por análisis más sensibles. Sin embargo, la concentración del dímero-D aumenta gradualmente durante el embarazo, desciende rápidamente en el puerperio inmediato, pero solo retorna a los niveles normales después de 4-6 semanas posparto. Por lo tanto, la especificidad del dímero-D durante el embarazo y el puerperio podría ser escasa. Un estudio de cohorte reciente sugiere que el valor predicativo negativo del dímero-D ante la sospecha de TVP en el embarazo es elevado pero, antes de establecer que un resultado negativo puede excluir la EP y la TVP deben hacerse nuevas evaluaciones.
Estudios por imágenes
El uso de imágenes de diagnóstico en las embarazadas requiere una cuidadosa consideración debido a los efectos teratogénicos y oncogénicos de la radiación. Todavía no se ha establecido cuál es la dosis mínima de radiación asociada con un mayor riesgo de teratogénesis en los seres humanos debido a la escasez de datos de investigación de una respuesta dosis-completa y factores de error experimentales como la susceptibilidad de las especies animales utilizadas en los estudios. La literatura disponible sobre el poder teratogénico sugiere que la dosis mínima requerida para la teratogénesis es 0,05-0.25 Gy en los ratones, 0,25-0.5 Gy en los mamíferos no humanos y 0,1-0,25 Gy en los ratones y ratas. Sobre la base de estudios en ratones y ratas y seres humanos, la exposición a la radiación de 0,1 Gy en cualquier momento de gestación se considera como un umbral práctico, más allá de que es posible la inducción de anormalidades congénitas. El poder oncogénico de la exposición a la radiación en el útero puede no tener el mismo umbral de efecto—puede haber un aumento del riesgo de cáncer infantil con cualquier exposición por encima del nivel de radiación natural. Una exposición de 0,01 Gy por encima de la radiación natural antes de la edad de 20 años aumenta la probabilidad de cáncer entre 0,03% y 0,04% . Para poner estos cálculos en perspectiva, una radiografía de tórax, un estudio de ventilación-perfusión y la angiografía pulmonar convencional combinadas con una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) expone al feto a un total de 0,004 Gy. En general, la mortalidad asociada con EP no tratada supera el riesgo potencial oncogénico y teratogénico proveniente de la exposición fetal al estudio por imagen para el diagnóstico de EP. Sin embargo, cuando sea posible, la dosis de radiación debe ser reducida al mínimo mediante la modificación de los protocolos de imágenes y reducir el número de pruebas realizadas, pero sin comprometer la exactitud diagnóstica.
Gammagrafía de ventilación-perfusión
La gammagrafía de ventilación-perfusión ha sido la piedra angular del diagnóstico de EP en las embarazadas de la población durante décadas. Las exploraciones normales o casi normales tienen un valor predictivo negativo del 96% en las no embarazadas y puede excluir el EP. Sin embargo, la interpretación del estudio en las embarazadas de la población depende de la probabilidad del pretest clínico. Cuando una imagen es anormal para EP, combinada con una probabilidad de pretest clínico elevada, tiene un valor predictivo positivo del 96%, pero desciende al 56% cuando el la probabilidad del pretest clínico es baja. La frecuencia de EP en mujeres gestantes con sospecha de EP es de 10-15%. En consecuencia, es posible que el valor predictivo positivo de una exploración con probabilidad elevada sea inferior en las embarazadas que en las mujeres no gestantes de la población. Sin embargo, la menor prevalencia de EP en las embarazadas de la población probablemente aumentaría el valor predictivo negativo de los estudios normales o casi normales. Es más, dos pequeños estudios retrospectivos sugieren que los resultados de las imágenes normales en las embarazadas son tranquilizadoras, habida cuenta de la falta de episodios de TEV en el seguimiento. La proporción de estudios por imágenes en las embarazadas que se interpretan como normales fue del 70%, lo que hace que esta técnica sea un útil ante la sospecha de EP en el embarazo. Sin embargo, el 21% de las embarazadas no tenía estudios de diagnóstico y en estas pacientes se necesitaría hacer otras imágenes exploratorias que las expondría a una radiación adicional.
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada
Una ventaja de la APTC sobre la gammagrafía de ventilación-perfusión combinada con la radiografía de tórax, es que la APTC podría ofrecer un diagnóstico alternativo a las pacientes con síntomas respiratorios y ayudar a excluir otros diagnósticos que ponen en peligro la vida como la disección aórtica.
Ningún estudio ha evaluado la precisión o el resultado de la APTC en el embarazo. Las limitaciones de la técnica podrían dar lugar a una mala opacificación de los vasos (identificación de los efectos del relleno) en las embarazadas lo que justifica la necesidad de modificar los protocolos de las imágenes para tener en cuenta los cambios fisiológicos. La APTC expone al feto a cantidades similares o más bajas de radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión, pero los cálculos varían dependiendo de ciertos factores, como el tipo y el modelo del escáner, el protocolo de las imágenes y el método utilizado para estimar la exposición a la radiación. Sin embargo, la APTC expone a las mamas de la madre a cerca de 150 veces más radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. La cantidad de radiación que reciben las mamas por una TC de tórax se estima en 0,02-0,06 Gy, pero puede ser reducida en un 50% si se utilizan escudos mamarios. Las estimaciones recientes del riesgo de cáncer de mama después de una angiografía coronaria por TC es de un episodio en 143 exposiciones de mujeres de 20 años, con un riesgo de por vida de 0,7%. El riesgo de cáncer de mama después de la APTC, utilizando escudos para mamas, probablemente será mucho menor ya que la dosis de radiación utilizada es inferior a la de la angiografía coronaria por TC (de mama 0,02 -0,06 Gy vs. 0,05 -0,08 Gy). El riesgo de malignidad luego de la APTC es inversamente proporcional a la edad de la paciente en el momento de la exposición a la radiación. Se desconoce si la susceptibilidad al cáncer de mama aumenta cuando la exposición se produce durante la el embarazo.
Muchos defectos de relleno pequeños que en la APTC se catalogan como EP podrían ser clínicamente irrelevantes y por lo tanto no sería necesario iniciar tratamiento. En un ensayo aleatorizado reciente, ciego, que comparó la APTC con las imágenes de ventilación- perfusión en pacientes no embarazadas mostró que el porcentaje de pacientes con diagnóstico de EP aumentó el 5%, comparado con las pacientes asignadas a la gammagrafía de ventilación-perfusión. Sin embargo, las tasas de episodios de EP en el seguimiento de las pacientes negativas para EP fueron bajas y similares en los dos grupos. En un estudio importante para establecer la precisión de la APTC, los valores predictivos positivos de EP de vasos lobulares, segmentarios y subsegmentarios fueron 97%, 68% y 25%, respectivamente. Otro estudio que comparó la angiografía pulmonar convencional con la APTC comprobó que esta última estaba acompañada de una tasa de resultados positivos falsos del 30%. La mayoría de estos resultados positivos falsos indujeron erróneamente al diagnóstico de EP segmentario o subsegmentario aislado.
Ecografía compresiva
En la mayoría de las pacientes no embarazadas con signos y síntomas de TVP y EP confirmada, el 23-52% de los trombos proximales se detectaron mediante la ecografía compresiva (EC). Para las pacientes embarazadas, la EC tiene la ventaja de evitar la radiación y, potencialmente, detectar el TEV. En las embarazadas con signos o síntomas de TVP y sospecha de EP, el estudio de elección inicial es la EC ya que permite excluir la TVP. Sin embargo, debido a su baja sensibilidad, no se recomienda como prueba diagnóstica de EP en las pacientes no embarazadas sin signos o síntomas de TVP. Una desventaja de la EC en las embarazadas con sospecha de EP y sin síntomas en las piernas es que tiene mayor probabilidad de dar resultados negativos falsos, teniendo en cuenta el mayor riesgo de TVP pélvica aislada y la posibilidad de resultaos positivos falsos relacionados con el flujo venoso que existe en el embarazo. A pesar de que puede tener baja sensibilidad, algunos médicos creen que igual sería razonable comenzar con la EC en pacientes embarazadas con sospecha de EP pero sin síntomas de de TVP, ya que es bastante específica, no es invasiva y no expone al feto a la radiación.
Un enfoque diagnóstico ante la sospecha de EP en el embarazo es hacer una gammagrafía de ventilación-perfusión en vez de la APTC debido a la menor cantidad de exposición a la radiación de las mamas, la elevada proporción de estudios de ventilación-perfusión normales y casi normales en las embarazadas con sospecha de EP, y la incertidumbre que genera el hallazgo de EP subsegmentario en la APTC. En las embarazadas hemodinámicamente inestables, el estudio inicial de elección es la TC pulmonar, pues es más rápida y permite descartar otros diagnósticos que ponen en riesgo la vida y que simulan el EP (por ej., la disección aórtica), y expone al feto a menos radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. En las pacientes con un estudio de ventilación-perfusión indeterminado (imágenes con probabilidad intermedia o baja sospecha clínica previa e imágenes de probabilidad elevada) está indicada la APTC. Si la angiografía muestra un defecto de relleno intraluminal en un vaso segmentario o de mayor calibre, con la misma distribución que un defecto de perfusión comparable o un defecto de perfusión subsegmentario en la imagen de ventilación-perfusiónn se puede hacer el diagnóstico de EP. Si primero se toma el angiograma y muestra un defecto de relleno intraluminal subsegmentario aislado, se debe hacer una gammagrafía de ventilación-perfusión; si la perfusión es anormal con la misma distribución vascular, entonces se puede hacer diagnóstico de EP. Si la perfusión es normal, el EP puede ser excluido.
Tratamiento del embolismo pulmonar confirmado en el embarazo
La HBPM es el tratamiento de elección para el EP en las embarazadas y no embarazadas con diagnóstico de TEV agudo. En las mujeres no gestantes, la HBPM es al menos tan efectiva y segura como la HNF. Por otra parte, para la prevención de TEV recurrente en mujeres no embarazadas, la HBPM a largo plazo parece ser tan segura y efectiva como los antagonistas de la vitamina K.
El tratamiento de la EP tiene cuatro fases: aguda (primeras 24 h desde el diagnóstico), subaguda (1-30 días), a medio plazo (1-6 meses) y, a largo plazo (más allá de los 6 meses). En cada fase disminuye el riesgo de recurrencia y la mortalidad del TEV recurrente.
Fase aguda (primeras 24 h) En el período agudo, casi el 10% de las pacientes no embarazadas con EP muere antes de haberse arribado al diagnóstico. El tratamiento de primera línea es la HBPM; ya que la HNF solo se utiliza cuando no se dispone de la primera. Ambos fármacos potencian la actividad del factor de coagulación antiactivado de la protrombina (incluyendo la actividad del antifactor-Xa y del antifactor-IIa) restringiendo aún más la formación de trombos y permitiendo que se produzca la fibrinólisis del trombo establecido. La HBPM se ha convertido en el fármaco de elección para el tratamiento del TEV en las embarazadas, ya que produce menos pérdida de hueso que la heparinización con HNF, haciendo raras las fracturas osteoporóticas (0,04% de las mujeres embarazadas tratadas con HBPM). Las ventajas de la HBPM, comparada con la HNF, en pacientes no embarazadas son: una vida media más larga y una mejor biodisponibilidad, eficacia y seguridad similares y un riesgo mas bajo de trombocitopenia inducida por heparina. Ésta es una complicación rara pero grave, derivada del desarrollo de anticuerpos contra el complejo heparina-factor activador plaquetario 4, que secundariamente activa las plaquetas y la coagulación y finalmente produce un aumento en la formación de trombina, lo que podría dar lugar a trombosis arteriales y venosas. Aunque no existen estudios que hayan examinado adecuadamente las diferencias de eficacia y seguridad entre la HBPM y la HNF en las embarazadas, un estudio y algunas series de casos indican que ambos fármacos tienen efectos similares.
Los estudios farmacocinéticos de la HBPM muestran que la eliminación del fármaco aumenta con la edad gestacional, lo que complica su uso a largo plazo en el embarazo. Otro estudio muestra que la administración a largo plazo podría provocar una acumulación de dosis-efecto. Por lo tanto, el efecto farmacolólgico debe ser controlado determinando las concentraciones del antifactor-Xa (objetivo: 0,5-1,1 U/ml, 3-6 h después de la dosis). Dicha determinación se seguirá haciendo semanalmente hasta alcanzar los niveles terapéuticos. Luego del primer mes y habiéndose llegado a la anticoagulación completa, el monitoreo se hará una vez por mes. Aunque el monitoreo de plaquetas todavía es tema de debate, se considera necesario para excluir la trombocitopenia inducida por heparina. La HBPM no atraviesa la placenta; una revisión sistemática mostró que el 95% de 2.215 embarazadas tratadas con HBPM tuvo buenos resultados (definido como nacidos vivos). La HBPM se secreta muy poco por la leche materna y no tiene biodisponibilidad importante cuando se administra por vía oral, por lo que es segura durante la lactancia materna. Sin embargo, la HBPM tiene algunos efectos adversos como reacciones alérgicas de la piel (1,8%) que podrían estar asociadas con los anticuerpos de la trombocitopenia inducida por heparina; hemorragias importantes (1,98%) y una menor probabilidad de practicar la anestesia epidural debido a que se ha informado la producción de hematomas epidurales y hemiplejia en pacientes no obstétricas tratadas con anticoagulantes y que fueron sometidas a anestesia epidural.
La HNF intravenosa es preferible a la HBPM para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal y cuando se requiere una reversión urgente de la anticoagulación (por ej., riesgo elevado de hemorragia o cirugía inminente). Las propiedades farmacocinéticas de la heparina se alteran en el embarazo (reducción de la biodisponibilidad, aumento de la variabilidad de la dosis-respuesta, disociación de las concentraciones de los fármacos y del tiempo parcial de tromboplastina), lo que indica que el monitoreo de la heparina antifactor-Xa podría ser preferible al seguimiento mediante el tiempo parcial de tromboplastina parcial.
Para el tratamiento de de las pacientes hemodinámicamente inestables o con hipoxemia refractaria, o disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma, se pueden utilizar fármacos trombolíticos. No obstante, el riesgo elevado de hemorragia grave (4-14% de las pacientes tratadas con trombólisis) limita su administración. En los informes de 28 casos de embarazadas sometidas a trombólisis sistémica (7 con EP), y otros casos adicionales (3 con EP), el régimen más comúnmente utilizado durante el embarazo y fuera de él fue 100 mg de tPA durante 2 h. Las tasas de complicaciones en las embarazadas (hemorragia grave no fatal en 2 de 32 casos) son similares a las de las mujeres no embarazadas de la población. Aunque se presentan complicaciones específicas del embarazo, como el aborto espontáneo, el desprendimiento de placenta y el parto prematuro, no está claro si esas complicaciones están ocasionadas por la enfermedad subyacente, su tratamiento o ninguno de ellos. No se recomiendan los fármacos trombolíticos en pacientes con disfunción aislada del ventrículo derecho y sin oxigenación y hemodinamia adecuadas; esta indicación no es por todos aceptada, incluso en la población no embarazada. Fase subaguda (días 1-30) La mayoría de las embarazadas con EP son tratadas ambulatoriamente con una dosis fija de HBPM. Un importante estudio de no inferioridad demostró que la HNF es tan segura y efectiva como la HBPM en embarazadas con EP agudo. Sin embargo, la disponibilidad de HNF subcutánea puede ser limitada en ciertos países. En el período subagudo, en pacientes no embarazadas, la HBPM se administra por lo menos durante 5 días y se suspende cuando el RIN (cociente terapéutico internacional) permanece en valores normales durante 2 días consecutivos. Durante el embarazo se deben evitar los anticoagulantes orales porque atraviesan la placenta y se asocian con malformaciones congénitas como la condromalacia punctata (reportada en el 5-10% de los niños expuestos entre 6-12 semanas) y la hemorragia fetal y neonatal. El riesgo de hemorragia y aborto persiste durante toda la gestación, incluso si se evita la exposición durante el primer trimestre. Aunque la warfarina pasa a la leche materna, la exposición del lactante es baja y no altera el perfil de coagulación del bebé.
El TEV agudo en las embarazadas debe ser tratado con la dosis completa de HBPM durante 1 mes. Las opciones son: continuar con la dosis terapéutica completa o reducir la dosis en una cuarta parte durante todo el resto del embarazo y al menos el período postparto. La reducción de la dosis completa en una cuarta parte después de 3-4 semanas es segura en pacientes no embarazadas, y podría reducir el riesgo de sangrado y osteoporosis como así eliminar la necesidad de un control de laboratorio tanto en las embarazadas como en las no embarazadas. Las evidencias surgidas de estudios sobre la prevención secundaria en pacientes no embarazadas con TEV agudo y reducción de la dosis después de 3-4 semanas en mujeres no embarazadas con cáncer y TEV agudo (quienes tienen un riesgo 4 veces mayor de fracaso del tratamiento que las embarazadas), han mostrado un efecto similar o superior de la reducción de la dosis de HBPM comparada con la warfarina, teniendo como objetivo un RIN de 2-3. Sin embargo, debido a las diferentes propiedades farmacocinéticas de la HBPM durante el embarazo es necesaria una nueva evaluación de este enfoque en las mujeres embarazadas.
Cuando no se dispone de HBPM, la HNF es una alternativa. Sin embargo, la HNF se asocia con un riesgo de hemorragia del 2% y de trombocitopenia inducida por heparina del 3-5%, lo que impone el control diario del número de plaquetas durante 5-7 días, y luego con menos frecuencia. Para el manejo del TEV subagudo se puede aplicar una dosis ajustada de HNF por vía subcutánea cada 8-12 h, (después de 5-10 días) para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina dentro de los límites terapéuticos (alcanzar una concentración media de heparina con intervalo terapéutico de 0,2-0,4 UI/mL) o, una concentración de heparina antifactor Xa de 0,35-0,67 UI/ml. Las medias compresivas graduadas con una presión del tobillo de 30-40 mm Hg podría ayudar a reducir el riesgo de síndrome posflebítico a largo plazo en pacientes con embarazo asociado a TVP.
Manejo en el periparto
Cuando el TEV se diagnostica cerca de la fecha de parto (más de 37 semanas), está indicada la colocación de un filtro de recuperación en la vena cava inferior (VCI) y la inducción del trabajo de parto, luego de revertir el tratamiento anticoagulante. No se recomienda en absoluto la reversión de la anticoagulación sin la protección del filtro en la VC en las 2 semanas posteriores al diagnóstico de TEV, debido a la elevada tasa de mortalidad por tromboembolia no tratada durante este período. Sin embargo, dicen los autores, hay que señalar que en el embarazo puede haber complicaciones con la inserción y recuperación del filtro de la VC. Aunque la elección inicial es colocar el filtro en la VCI infrarrenal, es posible implantarlo en la VC suprarrenal. La colocación de filtros por encima de las venas renales tiene poca probabilidad de asociarse con un aumento del riesgo de complicaciones.
La inducción del trabajo de parto en todas las pacientes que reciben tratamiento anticoagulante ayuda a prevenir el riesgo de parto durante el tratamiento con la dosis completa, reduciendo el riesgo de hemorragia y mejorando las opciones para la anestesia. No obstante, incluso con una inducción planificada, el inicio del trabajo de parto puede ser impredecible y su duración variable.
La compensación del efecto farmacológico de la HNF intravenosa es bastante previsible y puede modificarse por acción de la protamina, por lo que es el fármaco de elección cuando se debe reducir al mínimo el lapso sin anticoagulación (por ej., <12>
Epidemiología
Por estudios de cohorte retrospectivos se calcula que la incidencia de TEV en las embarazadas es de 5 a 12 episodios por cada 10.000 embarazos en la etapa prenatal (desde la concepción hasta el parto), de 7 a 10 veces mayor que la incidencia en los controles de edades comparables. El riesgo de episodios de TEV es similar en los tres trimestres. La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) asociada al embarazo es aproximadamente 3 veces mayor que la del EP asociado al embarazo. En más del 85% de los casos, la TVP asociada al embarazo se presenta del lado izquierdo. Es probable que el mecanismo que interviene en la predilección por la pierna izquierda esté relacionado con la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha y el útero grávido. Por otra parte, la TVP aislada pélvica es más común en el embarazo o el posparto. En un estudio multicéntrico, 6 de 53 embarazadas con TVP (11%) habían tenido TVP pélvica aislada, comparadas con 17 de 5.451 pacientes con TVP(1%). La incidencia de TEV posparto (el intervalo entre parto y las 6 semanas posteriores) es de 3-7 episodios cada 10.000 partos , 15-35 veces mayor que el riesgo en los controles de edades similares. Durante este intervalo de 6 semanas, la madre procoagulante experimenta un retorno progresivo al sistema hemostático previo al embarazo, como lo demuestra el retorno progresivo a las concentraciones previas al embarazo de los marcadores de la activación de la coagulación. Como resultado de ello, el riesgo elevado de TEV clínico disminuye y después de la sexta semana del posparto vuelve a los niveles del estado no grávido.
Fisiopatología
Los componentes de la tríada de Virchow—estasis venosa, daños vasculares e hipercoagulabilidad—están todos presentes en el embarazo y el puerperio. La estasis venosa, que comienza en el primer trimestre y alcanza su pico máximo en la 36ª semana de gestación, se debe probablemente a la dilatación venosa inducida por la progesterona, la compresión venosa pélvica por el útero grávido y la compresión pulsátil de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha. Los partos vaginales normales o asistidos producen un daño adicional a los vasos pélvicos. Durante el embarazo, el sistema hemostásico se activa progresivamente para preparar a la parturienta para el reto hemostásico del parto. La actividad anticoagulante de la proteína S se reduce y la proteína C activada aumenta la resistencia. La actividad procoagulante se incrementa por las concentraciones más elevadas del fibrinógeno y de los factores V, IX, X, y VIII, lo que conduce a una mayor producción de trombina, demostrado por las crecientes concentraciones del complejo trombina-antitrombina, fibrina soluble y fragmentos de protrombina 1 y 2. La disolución del trombo se produce a través de la fibrinólisis, disminuida como consecuencia del aumento de la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno 1 y 2 y la disminución de la actividad del activador tisular del plasminógeno (tPA).
Estos factores de riesgo posiblemente tienen un papel causal en el TEV en el embarazo. Aunque es sencillo vincular al mecanismo de acción de algunos factores de riesgo con la fisiopatología de la TVP, mediante el estado de hipercoagulabilidad (trombofilia), la estasis venosa (inmovilización), o una lesión vascular (parto), el mecanismo es menos claro para otros factores de riesgo. La obesidad se asocia con el TEV en las embarazadas y no embarazadas de la población, pero el mecanismo de esta asociación no se conoce, ya que podría estar relacionado con la concentración elevada de fibrinógneo y del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, o con las alteraciones del metabolismo de los lípidos y la glucosa que afectan la coagulación y la hemostasia. Las pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida se encuentran en mayor riesgo de TVP de las extremidades superiores. El drenaje de líquido ascítico rico en estradiol en el conducto torácico puede activar el sistema de la coagulación y disminuir la actividad de la trombomodulina, afectando la capacidad antitrombótica del endotelio y conducir a la TVP.
Diagnóstico
Hasta ahora no hay ningún abordaje validado para el manejo del diagnóstico presuntivo de EP en el embarazo. Las siguientes sugerencias de los autores se basan en una combinación de datos limitados a la sospecha de EP en el embarazo y datos más abundantes para las pacientes no embarazadas. Un inconveniente importante en el manejo diagnóstico presuntivo del EP es reducir el número de resultados falsos negativos y falsos positivos. Los resultados falsos negativos son una preocupación para el TEV, porque si no se trata, por lo menos fuera del embarazo, tiene una tasa de mortalidad del 30%, la cual se reduce al 8% si es adecuadamente diagnosticado y tratado. Los resultados falsos positivos son preocupantes debido a que un mal diagnóstico de TEV en las embarazadas tendrá repercusiones en los planes de embarazos futuros, opciones anticonceptivas futuras y tromboprofilaxis en los embarazos posteriores. Por otra parte, un error diagnóstico motivará el tratamiento anticoagulante de la embarazada, el que potencialmente se asocia con diversas complicaciones.
Debido a la elevada tasa de mortalidad asociada con el EP no tratado, ante la sospecha de tromboembolismo se debe iniciar de inmediato el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), y continuar hasta que el diagnóstico sea descartado.
Predictores clínicos de embolismo pulmonar
La asignación de probabilidad pretest de EP por sospecha clínica o por normas de decisión clínica es una parte integrante del manejo del diagnóstico de la enfermedad en la población de mujeres no embarazadas. Lamentablemente, no hay opciones comprobadas para el efecto en el embarazo. La decisión clínica específica para el embarazo debe basarse en las siguientes razones: primero, muchos factores de riesgo de TEV en las embarazadas difieren de los factores que influyen en las mujeres no embarazadas; en segundo lugar, el predominio de la prevalencia de la TVP en la pierna izquierda es única para el embarazo y, en tercer lugar, los síntomas de TVP imitan los cambios fisiológicos del embarazo (taquicardia, disnea, hinchazón de las piernas). Ante la sospecha de EP y hasta que se desarrollen tales métodos, los médicos deben utilizar su juicio clínico y basarse en los estudios por imágenes. En las pacientes no gestantes, aunque el juicio clínico no se ajuste a las normas de decisión clínica, la experiencia clínica suele dar un diagnóstico certero. Para certificar la sospecha de EP en las embarazadas, los médicos no especializados dependerán más del diagnóstico por imágenes.
Métodos diagnósticos (no imágenes)
Los electrocardiogramas y las mediciones de gases en sangre arterial son de valor limitado para el diagnóstico presuntivo de EP, tanto en embarazadas como en no embarazadas. La determinación de la concentración del dímero-D plasmático es muy utilizada para el diagnóstico en mujeres no gestantes; un resultado negativo puede excluir con seguridad el EP en pacientes con probabilidad clínica baja, o en pacientes con probabilidad baja o intermedia cuando el dímero-D se determina por análisis más sensibles. Sin embargo, la concentración del dímero-D aumenta gradualmente durante el embarazo, desciende rápidamente en el puerperio inmediato, pero solo retorna a los niveles normales después de 4-6 semanas posparto. Por lo tanto, la especificidad del dímero-D durante el embarazo y el puerperio podría ser escasa. Un estudio de cohorte reciente sugiere que el valor predicativo negativo del dímero-D ante la sospecha de TVP en el embarazo es elevado pero, antes de establecer que un resultado negativo puede excluir la EP y la TVP deben hacerse nuevas evaluaciones.
Estudios por imágenes
El uso de imágenes de diagnóstico en las embarazadas requiere una cuidadosa consideración debido a los efectos teratogénicos y oncogénicos de la radiación. Todavía no se ha establecido cuál es la dosis mínima de radiación asociada con un mayor riesgo de teratogénesis en los seres humanos debido a la escasez de datos de investigación de una respuesta dosis-completa y factores de error experimentales como la susceptibilidad de las especies animales utilizadas en los estudios. La literatura disponible sobre el poder teratogénico sugiere que la dosis mínima requerida para la teratogénesis es 0,05-0.25 Gy en los ratones, 0,25-0.5 Gy en los mamíferos no humanos y 0,1-0,25 Gy en los ratones y ratas. Sobre la base de estudios en ratones y ratas y seres humanos, la exposición a la radiación de 0,1 Gy en cualquier momento de gestación se considera como un umbral práctico, más allá de que es posible la inducción de anormalidades congénitas. El poder oncogénico de la exposición a la radiación en el útero puede no tener el mismo umbral de efecto—puede haber un aumento del riesgo de cáncer infantil con cualquier exposición por encima del nivel de radiación natural. Una exposición de 0,01 Gy por encima de la radiación natural antes de la edad de 20 años aumenta la probabilidad de cáncer entre 0,03% y 0,04% . Para poner estos cálculos en perspectiva, una radiografía de tórax, un estudio de ventilación-perfusión y la angiografía pulmonar convencional combinadas con una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) expone al feto a un total de 0,004 Gy. En general, la mortalidad asociada con EP no tratada supera el riesgo potencial oncogénico y teratogénico proveniente de la exposición fetal al estudio por imagen para el diagnóstico de EP. Sin embargo, cuando sea posible, la dosis de radiación debe ser reducida al mínimo mediante la modificación de los protocolos de imágenes y reducir el número de pruebas realizadas, pero sin comprometer la exactitud diagnóstica.
Gammagrafía de ventilación-perfusión
La gammagrafía de ventilación-perfusión ha sido la piedra angular del diagnóstico de EP en las embarazadas de la población durante décadas. Las exploraciones normales o casi normales tienen un valor predictivo negativo del 96% en las no embarazadas y puede excluir el EP. Sin embargo, la interpretación del estudio en las embarazadas de la población depende de la probabilidad del pretest clínico. Cuando una imagen es anormal para EP, combinada con una probabilidad de pretest clínico elevada, tiene un valor predictivo positivo del 96%, pero desciende al 56% cuando el la probabilidad del pretest clínico es baja. La frecuencia de EP en mujeres gestantes con sospecha de EP es de 10-15%. En consecuencia, es posible que el valor predictivo positivo de una exploración con probabilidad elevada sea inferior en las embarazadas que en las mujeres no gestantes de la población. Sin embargo, la menor prevalencia de EP en las embarazadas de la población probablemente aumentaría el valor predictivo negativo de los estudios normales o casi normales. Es más, dos pequeños estudios retrospectivos sugieren que los resultados de las imágenes normales en las embarazadas son tranquilizadoras, habida cuenta de la falta de episodios de TEV en el seguimiento. La proporción de estudios por imágenes en las embarazadas que se interpretan como normales fue del 70%, lo que hace que esta técnica sea un útil ante la sospecha de EP en el embarazo. Sin embargo, el 21% de las embarazadas no tenía estudios de diagnóstico y en estas pacientes se necesitaría hacer otras imágenes exploratorias que las expondría a una radiación adicional.
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada
Una ventaja de la APTC sobre la gammagrafía de ventilación-perfusión combinada con la radiografía de tórax, es que la APTC podría ofrecer un diagnóstico alternativo a las pacientes con síntomas respiratorios y ayudar a excluir otros diagnósticos que ponen en peligro la vida como la disección aórtica.
Ningún estudio ha evaluado la precisión o el resultado de la APTC en el embarazo. Las limitaciones de la técnica podrían dar lugar a una mala opacificación de los vasos (identificación de los efectos del relleno) en las embarazadas lo que justifica la necesidad de modificar los protocolos de las imágenes para tener en cuenta los cambios fisiológicos. La APTC expone al feto a cantidades similares o más bajas de radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión, pero los cálculos varían dependiendo de ciertos factores, como el tipo y el modelo del escáner, el protocolo de las imágenes y el método utilizado para estimar la exposición a la radiación. Sin embargo, la APTC expone a las mamas de la madre a cerca de 150 veces más radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. La cantidad de radiación que reciben las mamas por una TC de tórax se estima en 0,02-0,06 Gy, pero puede ser reducida en un 50% si se utilizan escudos mamarios. Las estimaciones recientes del riesgo de cáncer de mama después de una angiografía coronaria por TC es de un episodio en 143 exposiciones de mujeres de 20 años, con un riesgo de por vida de 0,7%. El riesgo de cáncer de mama después de la APTC, utilizando escudos para mamas, probablemente será mucho menor ya que la dosis de radiación utilizada es inferior a la de la angiografía coronaria por TC (de mama 0,02 -0,06 Gy vs. 0,05 -0,08 Gy). El riesgo de malignidad luego de la APTC es inversamente proporcional a la edad de la paciente en el momento de la exposición a la radiación. Se desconoce si la susceptibilidad al cáncer de mama aumenta cuando la exposición se produce durante la el embarazo.
Muchos defectos de relleno pequeños que en la APTC se catalogan como EP podrían ser clínicamente irrelevantes y por lo tanto no sería necesario iniciar tratamiento. En un ensayo aleatorizado reciente, ciego, que comparó la APTC con las imágenes de ventilación- perfusión en pacientes no embarazadas mostró que el porcentaje de pacientes con diagnóstico de EP aumentó el 5%, comparado con las pacientes asignadas a la gammagrafía de ventilación-perfusión. Sin embargo, las tasas de episodios de EP en el seguimiento de las pacientes negativas para EP fueron bajas y similares en los dos grupos. En un estudio importante para establecer la precisión de la APTC, los valores predictivos positivos de EP de vasos lobulares, segmentarios y subsegmentarios fueron 97%, 68% y 25%, respectivamente. Otro estudio que comparó la angiografía pulmonar convencional con la APTC comprobó que esta última estaba acompañada de una tasa de resultados positivos falsos del 30%. La mayoría de estos resultados positivos falsos indujeron erróneamente al diagnóstico de EP segmentario o subsegmentario aislado.
Ecografía compresiva
En la mayoría de las pacientes no embarazadas con signos y síntomas de TVP y EP confirmada, el 23-52% de los trombos proximales se detectaron mediante la ecografía compresiva (EC). Para las pacientes embarazadas, la EC tiene la ventaja de evitar la radiación y, potencialmente, detectar el TEV. En las embarazadas con signos o síntomas de TVP y sospecha de EP, el estudio de elección inicial es la EC ya que permite excluir la TVP. Sin embargo, debido a su baja sensibilidad, no se recomienda como prueba diagnóstica de EP en las pacientes no embarazadas sin signos o síntomas de TVP. Una desventaja de la EC en las embarazadas con sospecha de EP y sin síntomas en las piernas es que tiene mayor probabilidad de dar resultados negativos falsos, teniendo en cuenta el mayor riesgo de TVP pélvica aislada y la posibilidad de resultaos positivos falsos relacionados con el flujo venoso que existe en el embarazo. A pesar de que puede tener baja sensibilidad, algunos médicos creen que igual sería razonable comenzar con la EC en pacientes embarazadas con sospecha de EP pero sin síntomas de de TVP, ya que es bastante específica, no es invasiva y no expone al feto a la radiación.
Un enfoque diagnóstico ante la sospecha de EP en el embarazo es hacer una gammagrafía de ventilación-perfusión en vez de la APTC debido a la menor cantidad de exposición a la radiación de las mamas, la elevada proporción de estudios de ventilación-perfusión normales y casi normales en las embarazadas con sospecha de EP, y la incertidumbre que genera el hallazgo de EP subsegmentario en la APTC. En las embarazadas hemodinámicamente inestables, el estudio inicial de elección es la TC pulmonar, pues es más rápida y permite descartar otros diagnósticos que ponen en riesgo la vida y que simulan el EP (por ej., la disección aórtica), y expone al feto a menos radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. En las pacientes con un estudio de ventilación-perfusión indeterminado (imágenes con probabilidad intermedia o baja sospecha clínica previa e imágenes de probabilidad elevada) está indicada la APTC. Si la angiografía muestra un defecto de relleno intraluminal en un vaso segmentario o de mayor calibre, con la misma distribución que un defecto de perfusión comparable o un defecto de perfusión subsegmentario en la imagen de ventilación-perfusiónn se puede hacer el diagnóstico de EP. Si primero se toma el angiograma y muestra un defecto de relleno intraluminal subsegmentario aislado, se debe hacer una gammagrafía de ventilación-perfusión; si la perfusión es anormal con la misma distribución vascular, entonces se puede hacer diagnóstico de EP. Si la perfusión es normal, el EP puede ser excluido.
Tratamiento del embolismo pulmonar confirmado en el embarazo
La HBPM es el tratamiento de elección para el EP en las embarazadas y no embarazadas con diagnóstico de TEV agudo. En las mujeres no gestantes, la HBPM es al menos tan efectiva y segura como la HNF. Por otra parte, para la prevención de TEV recurrente en mujeres no embarazadas, la HBPM a largo plazo parece ser tan segura y efectiva como los antagonistas de la vitamina K.
El tratamiento de la EP tiene cuatro fases: aguda (primeras 24 h desde el diagnóstico), subaguda (1-30 días), a medio plazo (1-6 meses) y, a largo plazo (más allá de los 6 meses). En cada fase disminuye el riesgo de recurrencia y la mortalidad del TEV recurrente.
Fase aguda (primeras 24 h) En el período agudo, casi el 10% de las pacientes no embarazadas con EP muere antes de haberse arribado al diagnóstico. El tratamiento de primera línea es la HBPM; ya que la HNF solo se utiliza cuando no se dispone de la primera. Ambos fármacos potencian la actividad del factor de coagulación antiactivado de la protrombina (incluyendo la actividad del antifactor-Xa y del antifactor-IIa) restringiendo aún más la formación de trombos y permitiendo que se produzca la fibrinólisis del trombo establecido. La HBPM se ha convertido en el fármaco de elección para el tratamiento del TEV en las embarazadas, ya que produce menos pérdida de hueso que la heparinización con HNF, haciendo raras las fracturas osteoporóticas (0,04% de las mujeres embarazadas tratadas con HBPM). Las ventajas de la HBPM, comparada con la HNF, en pacientes no embarazadas son: una vida media más larga y una mejor biodisponibilidad, eficacia y seguridad similares y un riesgo mas bajo de trombocitopenia inducida por heparina. Ésta es una complicación rara pero grave, derivada del desarrollo de anticuerpos contra el complejo heparina-factor activador plaquetario 4, que secundariamente activa las plaquetas y la coagulación y finalmente produce un aumento en la formación de trombina, lo que podría dar lugar a trombosis arteriales y venosas. Aunque no existen estudios que hayan examinado adecuadamente las diferencias de eficacia y seguridad entre la HBPM y la HNF en las embarazadas, un estudio y algunas series de casos indican que ambos fármacos tienen efectos similares.
Los estudios farmacocinéticos de la HBPM muestran que la eliminación del fármaco aumenta con la edad gestacional, lo que complica su uso a largo plazo en el embarazo. Otro estudio muestra que la administración a largo plazo podría provocar una acumulación de dosis-efecto. Por lo tanto, el efecto farmacolólgico debe ser controlado determinando las concentraciones del antifactor-Xa (objetivo: 0,5-1,1 U/ml, 3-6 h después de la dosis). Dicha determinación se seguirá haciendo semanalmente hasta alcanzar los niveles terapéuticos. Luego del primer mes y habiéndose llegado a la anticoagulación completa, el monitoreo se hará una vez por mes. Aunque el monitoreo de plaquetas todavía es tema de debate, se considera necesario para excluir la trombocitopenia inducida por heparina. La HBPM no atraviesa la placenta; una revisión sistemática mostró que el 95% de 2.215 embarazadas tratadas con HBPM tuvo buenos resultados (definido como nacidos vivos). La HBPM se secreta muy poco por la leche materna y no tiene biodisponibilidad importante cuando se administra por vía oral, por lo que es segura durante la lactancia materna. Sin embargo, la HBPM tiene algunos efectos adversos como reacciones alérgicas de la piel (1,8%) que podrían estar asociadas con los anticuerpos de la trombocitopenia inducida por heparina; hemorragias importantes (1,98%) y una menor probabilidad de practicar la anestesia epidural debido a que se ha informado la producción de hematomas epidurales y hemiplejia en pacientes no obstétricas tratadas con anticoagulantes y que fueron sometidas a anestesia epidural.
La HNF intravenosa es preferible a la HBPM para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal y cuando se requiere una reversión urgente de la anticoagulación (por ej., riesgo elevado de hemorragia o cirugía inminente). Las propiedades farmacocinéticas de la heparina se alteran en el embarazo (reducción de la biodisponibilidad, aumento de la variabilidad de la dosis-respuesta, disociación de las concentraciones de los fármacos y del tiempo parcial de tromboplastina), lo que indica que el monitoreo de la heparina antifactor-Xa podría ser preferible al seguimiento mediante el tiempo parcial de tromboplastina parcial.
Para el tratamiento de de las pacientes hemodinámicamente inestables o con hipoxemia refractaria, o disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma, se pueden utilizar fármacos trombolíticos. No obstante, el riesgo elevado de hemorragia grave (4-14% de las pacientes tratadas con trombólisis) limita su administración. En los informes de 28 casos de embarazadas sometidas a trombólisis sistémica (7 con EP), y otros casos adicionales (3 con EP), el régimen más comúnmente utilizado durante el embarazo y fuera de él fue 100 mg de tPA durante 2 h. Las tasas de complicaciones en las embarazadas (hemorragia grave no fatal en 2 de 32 casos) son similares a las de las mujeres no embarazadas de la población. Aunque se presentan complicaciones específicas del embarazo, como el aborto espontáneo, el desprendimiento de placenta y el parto prematuro, no está claro si esas complicaciones están ocasionadas por la enfermedad subyacente, su tratamiento o ninguno de ellos. No se recomiendan los fármacos trombolíticos en pacientes con disfunción aislada del ventrículo derecho y sin oxigenación y hemodinamia adecuadas; esta indicación no es por todos aceptada, incluso en la población no embarazada. Fase subaguda (días 1-30) La mayoría de las embarazadas con EP son tratadas ambulatoriamente con una dosis fija de HBPM. Un importante estudio de no inferioridad demostró que la HNF es tan segura y efectiva como la HBPM en embarazadas con EP agudo. Sin embargo, la disponibilidad de HNF subcutánea puede ser limitada en ciertos países. En el período subagudo, en pacientes no embarazadas, la HBPM se administra por lo menos durante 5 días y se suspende cuando el RIN (cociente terapéutico internacional) permanece en valores normales durante 2 días consecutivos. Durante el embarazo se deben evitar los anticoagulantes orales porque atraviesan la placenta y se asocian con malformaciones congénitas como la condromalacia punctata (reportada en el 5-10% de los niños expuestos entre 6-12 semanas) y la hemorragia fetal y neonatal. El riesgo de hemorragia y aborto persiste durante toda la gestación, incluso si se evita la exposición durante el primer trimestre. Aunque la warfarina pasa a la leche materna, la exposición del lactante es baja y no altera el perfil de coagulación del bebé.
El TEV agudo en las embarazadas debe ser tratado con la dosis completa de HBPM durante 1 mes. Las opciones son: continuar con la dosis terapéutica completa o reducir la dosis en una cuarta parte durante todo el resto del embarazo y al menos el período postparto. La reducción de la dosis completa en una cuarta parte después de 3-4 semanas es segura en pacientes no embarazadas, y podría reducir el riesgo de sangrado y osteoporosis como así eliminar la necesidad de un control de laboratorio tanto en las embarazadas como en las no embarazadas. Las evidencias surgidas de estudios sobre la prevención secundaria en pacientes no embarazadas con TEV agudo y reducción de la dosis después de 3-4 semanas en mujeres no embarazadas con cáncer y TEV agudo (quienes tienen un riesgo 4 veces mayor de fracaso del tratamiento que las embarazadas), han mostrado un efecto similar o superior de la reducción de la dosis de HBPM comparada con la warfarina, teniendo como objetivo un RIN de 2-3. Sin embargo, debido a las diferentes propiedades farmacocinéticas de la HBPM durante el embarazo es necesaria una nueva evaluación de este enfoque en las mujeres embarazadas.
Cuando no se dispone de HBPM, la HNF es una alternativa. Sin embargo, la HNF se asocia con un riesgo de hemorragia del 2% y de trombocitopenia inducida por heparina del 3-5%, lo que impone el control diario del número de plaquetas durante 5-7 días, y luego con menos frecuencia. Para el manejo del TEV subagudo se puede aplicar una dosis ajustada de HNF por vía subcutánea cada 8-12 h, (después de 5-10 días) para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina dentro de los límites terapéuticos (alcanzar una concentración media de heparina con intervalo terapéutico de 0,2-0,4 UI/mL) o, una concentración de heparina antifactor Xa de 0,35-0,67 UI/ml. Las medias compresivas graduadas con una presión del tobillo de 30-40 mm Hg podría ayudar a reducir el riesgo de síndrome posflebítico a largo plazo en pacientes con embarazo asociado a TVP.
Manejo en el periparto
Cuando el TEV se diagnostica cerca de la fecha de parto (más de 37 semanas), está indicada la colocación de un filtro de recuperación en la vena cava inferior (VCI) y la inducción del trabajo de parto, luego de revertir el tratamiento anticoagulante. No se recomienda en absoluto la reversión de la anticoagulación sin la protección del filtro en la VC en las 2 semanas posteriores al diagnóstico de TEV, debido a la elevada tasa de mortalidad por tromboembolia no tratada durante este período. Sin embargo, dicen los autores, hay que señalar que en el embarazo puede haber complicaciones con la inserción y recuperación del filtro de la VC. Aunque la elección inicial es colocar el filtro en la VCI infrarrenal, es posible implantarlo en la VC suprarrenal. La colocación de filtros por encima de las venas renales tiene poca probabilidad de asociarse con un aumento del riesgo de complicaciones.
La inducción del trabajo de parto en todas las pacientes que reciben tratamiento anticoagulante ayuda a prevenir el riesgo de parto durante el tratamiento con la dosis completa, reduciendo el riesgo de hemorragia y mejorando las opciones para la anestesia. No obstante, incluso con una inducción planificada, el inicio del trabajo de parto puede ser impredecible y su duración variable.
La compensación del efecto farmacológico de la HNF intravenosa es bastante previsible y puede modificarse por acción de la protamina, por lo que es el fármaco de elección cuando se debe reducir al mínimo el lapso sin anticoagulación (por ej., <12>
TROMBOEMBOLISMO pulmonar en el embarazo
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