Una intervención conductual en la práctica obstétrica
Tendiente a facilitar la diseminación e implementación de dos recomendaciones obstétricas basadas en la evidencia: el uso selectivo de la episiotomía y el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto.Dr. Althabe F y col.
Revista Evidencias en Pediatría / Enero - Marzo 2009
ÍNDICE
Objetivo
Evaluar la eficacia de una intervención multifacética de cambio de comportamiento tendiente a facilitar la diseminación e implementación de dos recomendaciones obstétricas basadas en la evidencia: el uso selectivo de la episiotomía y el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto.
Diseño
Ensayo clínico multi-céntrico, aleatorizado, controlado, de clusters*, con hospitales como unidades de aleatorización*. Lugar Fueron incluidas 19 maternidades públicas de Argentina y Uruguay con un mínimo de mil partos vaginales por año; que no seguían una política explícita en relación al uso selectivo de la episiotomía ni al manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (administración profiláctica de uterotónicos como oxitocina) y cuyas tasas de episiotomía fueran superiores al 20 % y de utilización de oxitocina preventiva, menores o iguales al 25% en mujeres con partos vaginales únicos.
Intervención
Un grupo de hospitales fue aleatorizado a recibir una intervención multifacética de 18 meses de duración (se describe en el cuadro 1) y basada en la teoría del cambio de comportamiento, para el desarrollo e implementación de una guía de práctica clínica (GPC) para el uso racional de la episiotomía y del manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto. El grupo control no recibió intervención específica alguna.
Cuadro 1: descripción de las etapas de la intervención.
1. Se proveyó a cada hospital de una computadora y de un acceso electrónico a la Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a Evidencia Clínica (BMJ).2. Se formaron equipos hospitalarios de tres a seis miembros, reconocidos como líderes de opinión por sus propios pares dentro del equipo de atención del parto.3. Desarrollo de la guía: cada grupo participó de un taller de cinco días y de otro posterior de un día, en el que recibieron entrenamiento en evaluación crítica de la literatura, desarrollo de GPC y herramientas comunicacionales.4. Diseminación de la GPC en el propio hospital: el equipo visitó y entrenó al resto de los miembros del equipo obstétrico en la adecuada selección de pacientes destinadas a episiotomía y en la aplicación de oxitocina preventiva, además de desarrollar recordatorios (incluidos en las historias clínicas, en las paredes de la sala de parto y en las cajas obstétricas) sobre la adecuada implementación de ambas recomendaciones.5. Cada equipo envió reportes periódicos a los coordinadores del estudio.
Se recolectaron datos en tres momentos:
1) basales (tres meses antes de la intervención); 2) durante los tres últimos meses de la intervención; 3) luego de un año de finalizada la misma (datos de seguimiento).
Los grupos recibieron una aleatorización balanceada* en relación a las tasas anuales de episiotomía, al uso de oxitocina profiláctica, al número de nacimientos, a la presencia de residencia hospitalaria y a la localización del hospital.
Medición de resultados principales
Los puntos finales primarios fueron la tasa de utilización de oxitocina profiláctica (10 UI) durante la tercera fase del trabajo de parto y la tasa de episiotomías en partos vaginales únicos. Los puntos finales secundarios incluyeron tasa de sutura perineal, la tasa de hemorragia posparto y la disposición a cambiar de comportamiento del equipo obstétrico en relación a las dos recomendaciones previamente enunciadas, medida a través de cuestionarios anónimos. El análisis de los datos fue realizado por intención de tratar.
Resultados principales
Como lo describe la tabla 1, la tasa promedio de uso profiláctico de oxitocina aumentó en los hospitales que recibieron la intervención, mientras que la tasa promedio de episiotomía se redujo.
Tabla 1: efecto de la intervención polifacética conductual en el uso de oxitocina y episiotomía a los 18 meses.
Punto Final
Hospitales asignados a la intervención (n=10)
Hospitales "control" (n=9)
Efecto de la intervención
.
Tasa Basal (n=2863)
Tasa Post-intervención (n=2587)
Tasa de cambio
Tasa Basal (n=2503)
Tasa Post-intervención (n=2366)
Tasa de cambio
Diferencia absoluta en la tasa de cambio (IC 95%)
Oxitocina profiláctica
2,1%
83,6%
77,2%
2,6%
12,3%
9,8%
67,5 (38,9 a 87,1)
Episiotomía
41,1%
29,9%
-12,9%
43,5%
44,5%
-1,9%
-10,9 (-16,1 a -5,8)
La intervención también se asoció a reducciones en la tasa de hemorragia posparto de 500 mL o más (RRR 45%, IC95% 9 a 71%) y de 1000 mL o más (RRR 70 %, IC95% 16 a 78%).La disposición del equipo obstétrico a cambiar de comportamiento aumentó en los hospitales que recibieron la intervención. A los 12 meses del final de la intervención, la tasa promedio de uso profiláctico de oxitocina se mantuvo alta en los hospitales asignados a la intervención y baja en los controles (73,3% y 7,1% respectivamente) aunque la diferencia absoluta en la tasa de cambio no alcanzó significancia estadística (63,9% IC95%, -3,8 a 80,0%).Un patrón similar pero estadísticamente significativo se observó en el uso de episiotomía, con una tasa promedio en los hospitales asignados a la intervención vs. los “hospitales control” de 28,1% y 45,1%, respectivamente; y una diferencia absoluta en la tasa de cambio de -8,7% (IC95 %, -18,1 a -4,3).ConclusionesUna intervención conductual multifacética aumentó el uso profiláctico de la oxitocina durante la tercera etapa del trabajo de parto y redujo la utilización de la episiotomía.Comentario
El equipo de salud tiene acceso a cada vez mayor cantidad de información médica basada en la evidencia ofrecida en diferentes formas: por medio de clases o tutorías, a través de material escrito en papel o por vía electrónica, por medios audiovisuales, utilizando las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías, etc. Dentro de esta línea se encuentran las GPC, un conjunto de recomendaciones realizadas en forma sistemática, que contienen una serie de cursos de acción en salud basados en evidencia de buena calidad, con el potencial de mejorar la atención que reciben los pacientes al promover intervenciones de probada efectividad y desalentar aquellas con peor balance entre sus riesgos y sus beneficios1.
A pesar de toda esta información disponible, lograr que el equipo de salud cambie una práctica habitual arraigada o adopte una nueva es extremadamente dificultoso, y la evidencia disponible muchas veces no se refleja en mejores procesos o resultados sanitarios2. Esta paradoja ha impulsado la investigación en el campo de la implementación de las GPC, y el trabajo de Althabe y col. que se enmarca dentro de esta importante línea, nos toca muy de cerca ya que fue realizado en el ámbito público de Argentina y Uruguay, y demostró que una intervención basada en la generación local de recomendaciones basadas en la evidencia y su diseminación por medio de referentes y estrategias surgidas localmente, pudo cambiar el comportamiento del equipo obstétrico de una manera tan contundente que mejoró los resultados de los pacientes (menor tasa de hemorragias posparto a través del manejo activo por medio de la oxitocina) además de aumentar la adherencia a las recomendaciones. La intervención aumentó significativamente el uso profiláctico de la oxitocina, cuyo tamaño de efecto fue mayor que el de otras intervenciones incluídas en un metanálisis sobre la efectividad de estrategias de implementación de GPC3 y disminuyó moderadamente el uso de la episiotomía, una práctica común que se asocia con importantes complicaciones y tiene escasa evidencia de efectividad. Este resultado sugiere que la adopción de una nueva práctica (el uso profiláctico de la oxitocina) puede ser más fácil que la eliminación de una práctica habitual (episiotomía).
Los datos de seguimiento a un año después de la intervención tuvieron una tendencia similar a los observados al final de la intervención, pero el efecto sobre el uso profiláctico de oxitocina no alcanzó significancia estadística, lo que podría indicar que es necesario generar otros mecanismos de sostén que se mantengan activos una vez generado el equipo local. La disminución del uso de la episiotomía sí se mantuvo estable a los 12 meses, resultado que sugiere que los cambios más moderados son más factibles de sostenerse a largo plazo. Los resultados también destacan la eficacia de la difusión activa de la información en la modificación de la conducta del equipo obstétrico.
Un reciente ensayo aleatorizado4 no encontró ningún cambio en las prácticas del parto después de dar al equipo acceso a la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Parece que el acceso al conocimiento por sí sólo no es suficiente para cambiar la conducta de los proveedores de servicios de salud.
Conclusiones de las comentadoras
Si bien se necesita investigación adicional para evaluar la costoefectividad de la intervención y su potencial de adaptación a otras áreas geográficas y culturas, así como evaluar la posibilidad de simplificar la intervención sin disminuir su efecto, el gran valor de este trabajo consiste en haber probado que es posible transferir conocimiento basado en la evidencia de forma efectiva al equipo de salud y lograr un cambio de conducta contundente, no dependiente de factores punitivos o de incentivos financieros, en nuestro contexto y en el ámbito público.
Publicación original:N Eng J Med 2008358(18):1929-40.http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/18/1929
Referencia
1. Ministerio de Salud de la Nación. Resolución Ministerial nro. 1606/06. Estandarización de los Procesos Asistenciales. Calidad en la Gestión Clínica. 1 ed., Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación 2007.2. Grimshaw J y col. Changing Provider Behavior: An Overview of Systematic Reviews of Interventions. Medical Care, Vol. 39, No. 8, Supplement II: Implementing Evidence-Based Recommendations for Health Care: Papers from the Leeds castle Conference (Aug., 2001), pp. II2-II45.3. Grimshaw J y col. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assessment 2004; Vol 8: number 6.4. Gülmezoglu A y col. Cluster randomised trial of an active, multifaceted educational intervention based on the WHO Reproductive Health Library to improve obstetric practices. BJOG 2007; 114:16-23.
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