miércoles, 27 de octubre de 2010

Efecto placebo: novedades biológicas, clínicas y éticas

Sus mecanismos e implicancia clínicasEfecto placebo: novedades biológicas, clínicas y éticas
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Evaluación de los conocimientos actuales sobre los mecanismos del placebo.
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¿Habrá que reconsiderar si el efecto placebo es aplicable a la práctica clínica?
.Damien G Finniss, Ted J Kaptchuk, Franklin Miller, Fabrizio Benedett.

Lancet 2010; 375: 686–95

Introducción
La noción de lo que se conoce como "placebo" se inició con el error de traducción de San Jerónimo de la primera palabra de la novena línea del Salmo 116, cuando en lugar de traducir al hebreo "Voy a caminar delante del Señor", escribió "Placebo Domino en vivorum regione "(" voy a agradar al Señor en tierra de los vivos "). En el siglo XIII, cuando dolientes contratados esperaban la Víspera de los Muertos para comenzar y a menudo cantaban la novena línea, por lo que su falsa conducta era descrita como "placebo". Más tarde, en Los cuentos de Canterbury, Chaucer nombró Placebo a su cortesano adulador. La introducción de un placebo en los controles, lo que implica la administración de procedimientos falsos para distinguir los efectos de la imaginación de los efectos reales, se inició en el siglo XVI con los esfuerzos de los católicos progresistas para desacreditar a los exorcismos de la derecha. A los individuos "poseídos" por el diablo se les suministró objetos sagrados falsos y reaccionaron con violencia y contorsiones, como si se tratara de reliquias auténticas de los santos y hostias consagradas; se concluyó que el poder de los objetos estaba en su imaginación.Esta idea de los controles placebo fue utilizada en experimentos médicos, comenzando por desacreditar a la Comisión Franklin acerca de la fuerza psíquica del magnetismo animal del que hablaba el mesmerismo en 1784. El uso de la palabra placebo, en un contexto médico para describir los tratamientos inocuos para el paciente comenzó hacia fines del siglo XVIII. Las primeras conexiones desagradables con la reputación del placebo y sus efectos persistieron hasta muy recientemente. El interés general sobre los efectos del placebo solo comenzó con la adopción generalizada de la asignación al azar en los estudios controlados (ECA: estudios controlados aleatorizados), después de la II Guerra Mundial, cuando se notó que algunas veces, las personas del grupo control que reciben placebo mejoran en forma espectacular. Poco después, en su famoso proto-meta-análisis, Henry Beecher afirmó que aproximadamente el 35% de los pacientes respondió positivamente a los tratamientos placebo. Sin embargo, Beecher alentó una noción exagerada del “placebo poderoso", porque fue incapaz de distinguir la respuesta al placebo de otros factores de confusión. Desde ese momento, ha crecido el interés en la investigación del efecto placebo utilizando métodos rigurosos, especialmente en los últimos 10 años.
Marco conceptual
La asociación del efecto placebo con los ECA ha causado confusión, porque la respuesta en el grupo placebo no es necesariamente una respuesta psicosocial genuina al tratamiento simulado. De hecho, la respuesta al placebo en los ECA puede ser el reflejo de la evolución natural de la enfermedad, las fluctuaciones de los síntomas, el sesgo de respuesta con respecto a la información de los pacientes sobre sus síntomas subjetivos o de otros tratamientos simultáneos. Por otra parte, el enfoque tradicional sobre el contenido inerte del placebo ha hecho difícil definir y comprender el efecto placebo, por no hablar de su aplicación en la investigación y la práctica clínica. Gran parte de la controversia que rodea al efecto placebo se refiere a la forma en que fueron considerados y luego definidos.
En general, se considera al placebo compuesto por una sustancia inerte o un procedimiento simulado mientras que el efecto placebo (o respuesta) es algo que aparece luego de la administración de un placebo. La paradoja aquí es que si algo es inerte, por definición no puede provocar efecto alguno. Esta definición puede ser aún más confusa si se utilizan términos tales como placebo activo, placebo verdadero y placebo percibido, los que son intentos para mejorar y comprender el efecto placebo mientras que otros términos como efectos de contexto y respuestas significativas han cambiado el enfoque que se da al uso de la palabra placebo. Sin embargo, la terminología usada para el placebo, a pesar de sus defectos, está demasiado arraigada en la literatura científica como para ser sustituida en este momento, en especial en ausencia de una alternativa satisfactoria.
Para resolver estas confusiones y comprender mejor el efecto placebo en los ensayos y la práctica médica es necesario reconsiderar al placebo y sus efectos y cambiar el enfoque en el contenido inerte de un placebo o procedimiento de simulación a lo que en realidad provoca en el paciente la intervención del placebo, consistente en un tratamiento simulado rodeado de un contexto clínico.
La evidencia acumulada indica que el efecto placebo es un evento psicobiológico genuino atribuible al contexto terapéutico general.
La evidencia acumulada indica que el efecto placebo es un evento psicobiológico genuino atribuible al contexto terapéutico general. Este evento psicosocial puede consistir en factores de laboratorio y factores clínicos, y la interacción entre el paciente, el médico, y entorno terapéutico. Este último representa a muchos factores asociados con un contexto terapéutico (como la naturaleza del tratamiento específico y la forma en que se administra) y la relación médico- paciente, que es un término que abarca a varios factores que intervienen la interacción terapéutica.
La intervención con placebo ha sido diseñada para simular un contexto terapéutico, de modo que el efecto de la intervención (efecto placebo) es atribuible al modo en que ese efecto de contexto afecta el cerebro del paciente, su cuerpo y su conducta. Cuando se hace un tratamiento activo, la respuesta general es el resultado del tratamiento en sí mismo y el contexto en el que se da. Tal concepto permite comprender mejor los diversos factores que conforman el contexto psicosocial que rodea al paciente y cómo estos factores y mecanismos cooperativos se pueden mejorar en la práctica clínica.
Mecanismos del efecto placebo
Los mecanismos pueden ser ampliamente analizados desde el punto de vista psicológico y neurobiológico.
Mecanismos psicológicos
Desde un punto de vista psicológico, hay muchos mecanismos que contribuyen al efecto placebo. Entre ellos se mencionan las expectativas, el condicionamiento, el aprendizaje, la memoria, la motivación, el enfoque somático, la recompensa, la reducción de la ansiedad, y el significado. Aunque hay una cantidad cada vez mayor de investigaciones sobre estos mecanismos, los dos principales están bien avalados.
El primer mecanismo consiste en la expectativa: los pacientes que reciben placebo tienen expectativas sobre las respuestas futuras. Muchos experimentos han utilizado simples señales verbales como moduladores de expectativas. Por ejemplo, a un participante se le indujo dolor en forma experimental y se le aplicó una crema placebo en un contexto de dos señales diferentes: una, que la crema era inerte y no suscitaría efectos y otra, que la crema era un analgésico fortísimo. Se han utilizado señales verbales para manipular las expectativas de los pacientes y mediar el efecto placebo inmediato, como el efecto placebo analgésico en el dolor experimental y clínico, en el rendimiento motor en la enfermedad, de Parkinson, las modificaciones de las emociones, y las respuestas del cerebro en pacientes drogadictos. Por otra parte, la presencia de un protocolo condicionante para aumentar las expectativas da como resultado respuestas analgésicas al placebo más intensas, demostrando que la expectativa tanto puede mediar como modulara el efecto placebo, como interactuar con otras construcciones tales como el deseo y la emoción.
Un segundo mecanismo subyacente del efecto placebo implica el condicionamiento clásico. Las asociaciones repetidas entre un estímulo neutro y un fármaco activo (estímulo no condicionado) pueden hacer que el estímulo neutro obtenga por sí mismo la capacidad para generar una respuesta característica al estímulo no condicionado. Los mecanismos del condicionamiento clásico han sido demostrados tanto en animales como en seres humanos, aunque ha sido difícil excluir cualquier componente cognitivo en los seres humanos (como la expectativa).A pesar de esto, el condicionamiento de los mecanismos en los seres humanos está justificados por el hecho de que el efecto placebo tiene una magnitud mayor después del condicionamiento impuesto por el protocolo utilizado (incluso si se hace presente un mecanismo de confianza). Por otra parte, los mecanismos condicionados median en los cambios inducidos por el placebo en los procesos fisiológicos inconcientes como la hormona de secreción y la respuesta inmunológica. La interacción y el condicionamiento de los mecanismos siguen siendo temas de investigación adicional, que puede ser especialmente pertinente para explorar las implicancias clínicas de esos mecanismos. Aunque el condicionamiento clásico, que es la manifestación de un mecanismo inconciente automático, existente en los seres humanos, también puede ser considerado como un proceso complejo integrado por componentes cognitivos y derivados de haber experimentado con anterioridad cualquier resultado terapéutico, positivo o negativo. En consecuencia, el condicionamiento y la expectativa están ciertamente involucrados en la producción de un efecto placebo en la práctica clínica.La interpretación más razonable hallada en publicaciones recientes es que el condicionamiento sigue a la expectativa y depende del éxito de la primera entrevista. Esta idea conduce a la posibilidad de que la primera entrevista es crucial para el desarrollo de respuestas futuras al placebo más potentes: cuanto mayor es la expectativa mayor es el efecto placebo y, potencialmente, mayor será el condicionamiento asociado al consumo de fármacos en el futuro.
Además del condicionamiento clásico, en el efecto placebo median otros procesos como el aprendizaje, las experiencias pasadas y la observación social. Por ejemplo, los participantes que observaron a un manifestante simular una respuesta al tratamiento tuvieron respuestas analgésicas al placebo de una magnitud similar a la experimentada por los pacientes que recibieron un procedimiento de condicionamiento clásico.
Mecanismos neurobiológicos
Desde el enfoque neurobiológico se destaca que existen varios efectos placebo, los que en voluntarios sanos y pacientes con diversas patologías pueden ocurrir en varios sistemas fisiológico en.
La mayoría de las investigaciones sobre la neurobiología de la capacidad de respuesta al placebo se han ocupado de la analgesia placebo; por consiguiente, la neurobiología del efecto placebo generalmente se considera en términos de mecanismos opioides y no opioides. Varios estudios han demostrado que el efecto placebo puede ser completa o parcialmente reversible por la naloxona, un antagonista opiáceo, lo que apoya la participación de los opioides endógenos en algunos efectos analgésicos placebo. Asimismo, el efecto analgésico placebo puede ser inhibido por el péptido colecistoquinina, dado que tales efectos son potenciados en los pacientes tratados con antagonistas de la colecistoquinina.
Varios estudios han demostrado que el efecto placebo puede producirse en regiones específicas del cuerpo. Esta especificidad regional es revertida por la naloxona, lo que indica que las respuestas analgésicas placebo implican la liberación de opioides endógenos altamente específicos, en lugar de de una liberación más generalizada de opioides (como el aumento de la concentración de opiáceos en el líquido cefalorraquídeo). Estos resultados han sido demostrados y ampliados por técnicas por imágenes del cerebro como la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la resonancia magnética funcional. En un estudio de TEP se observaron cambios en el cerebro en respuesta a un placebo similares a los cambios que aparecen luego del tratamiento con opiáceos. Las respuestas al placebo mediadas por opioides también se extendieron allá de las vías del dolor. Algunos estudios han demostrado que la depresión respiratoria inducida por el placebo (un efecto colateral al placebo condicionado) como así la bradicardia y la disminución de la actividad β-adrenérgica pueden ser revertidas por la naloxona.
Muchos efectos placebo están mediados por mecanismos no opioides, como la liberación de diferentes neutrotransmisores y neuromoduladores. En un estudio, la naloxona revirtió la respuesta al placebo en los participantes que habían sido condicionados anteriormente con un fármaco opiáceo. Sin embargo, no hubo reversión en los participantes que habían sido condicionados con un fármaco no opiáceo. Por lo tanto, puede haber mecanismos placebo completamente diferentes, dependiendo del fármaco utilizado en el protocolo de condicionamiento. Aunque desde la perspectiva neurobiológica se han investigado otros trastornos médicos, los mecanismos del placebo que en ellos intervienen son poco conocidos en comparación con los del dolor y analgesia. Por ejemplo, en los pacientes con enfermedad de Parkinson, la administración de placebo lleva a la liberación de dopamina en el cuerpo estriado dando lugar a cambios en los ganglios basales y en las neuronas talámicas. Otros estudios han demostrado que en los pacientes con depresión y después de la manipulación de las expectativas también se han observado cambios en la actividad metabólica cerebral, como sucede con la administración de placebo en pacientes drogadictos.
En cuanto al efecto nocebo, un efecto opuesto al efecto placebo, las investigaciones realizadas son menos. La razón de la escasez de datos se debe principalmente a las limitaciones éticas, ya que la administración de un nocebo implica la inducción de expectativas negativas. La colecistoquinina tiene un papel clave en la hiperalgesia nocebo que se produce a través de mecanismos de ansiedad anticipatoria. La desactivación de la liberación de dopamina también se ha encontrado en el núcleo accumbens durante la hiperalgesia nocebo, lo que indica la participación de diferentes neurotransmisores. Por otra parte, un estudio de neuroimágenes ha demostrado que la activación cerebral del efecto nocebo es diferente a la del placebo, incluso en el hipocampo y las regiones involucradas en la ansiedad de anticipación.
Implicancias para la práctica clínica
La comprensión de cómo actúa clínicamente en el tiempo el efecto placebo en ciertas poblaciones de pacientes no ha seguido el ritmo de las investigaciones recientes sobre los mecanismos del efecto placebo, basadas sobre todo en experimentos de laboratorio realizados en periodos cortos de tiempo en participantes sanos. En el caso de las poblaciones clínicas, el estudio de la capacidad de respuesta a largo plazo con placebo se ha limitado a los ECA. Sin embargo, estos estudios rara vez incluyen grupos de participantes que no recibieron tratamiento para controlar la historia natural y la regresión a la media, lo que hace difícil identificar un verdadero efecto placebo. Varios meta-análisis han tratado de analizar la presencia y la magnitud de los efectos placebo en los ECA, incluyendo algunos estudios en los que no se utilizaron grupos descontrol. Estos análisis concluyeron que los efectos placebo son pequeños y se limitan a resultados subjetivos cuando los placebos son utilizados como una condición de control en los ECA. Sin embargo, los efectos placebo son mucho más grandes en los estudios que investigan el mecanismo del placebo. Este hallazgo no es en absoluto sorprendente, dado que las manipulaciones verbales controladas en los experimentos mecanicistas y el contexto podrían representar más la práctica clínica habitual que el contexto de un estudio clínico. Por tanto, es importante cerrar esta brecha mediante la investigación en ciencias básicas, ensayos clínicos y perspectivas éticas, en un intento por comprender mejor cómo operan los efectos placebo en la clínica.Un ECA ciego de 262 pacientes con síndrome del intestino irritable investigó si el efecto placebo puede desglosarse en dos componentes principales (intervención del placebo solo intervención del placebo más el apoyo de la relación médico-paciente) y luego progresivamente combinado para producir mejoras clínicamente significativas en comparación con el tratamiento no placebo. La intervención placebo consistió en un dispositivo validado de acupuntura placebo que fue utilizado en ambos grupos terapéuticos: en lugar de penetrar la piel, la aguja se retrae en su propio asidero. El apoyo clínico mediante la relación médico-paciente utilizó un solo grupo, fue guiado prospectivamente y consistió en atención, calidez, confianza, y silencio reflexivo.A las 3 semanas, el 62% de los participantes del grupo placebo más apoyo clínico mediante la relación médico-paciente, el 44% del grupo con solo intervención placebo y el 28% del grupo no tratado sintieron un alivio adecuado del síndrome de colon irritable, evidenciado por una medición válida. Los resultados fueron similares, con otras tres medidas validadas para el síndrome de intestino irritable y que fueron utilizadas en el estudio. En ECA del síndrome del intestino irritable, el tamaño del efecto en el 62% de los participantes con alivio adecuado fue similar a la mejoría registrada en los pacientes tratados con alosetrón.Los resultados fueron similares después de un seguimiento adicional de 3 semanas. Además de mostrar que en las poblaciones clínicas el efecto placebo auténtico puede ser estadística y clínicamente significativo con el paso del tiempo, este estudio demostró que los efectos placebo pueden sumarse de forma incremental siguiendo un modo que se asemeja a una escalada de dosis graduadas de los factores componentes. En un análisis separado del estudio, la extroversión, la afabilidad y la disposición a la experiencia de los pacientes participantes de la intervención placebo más la atención de apoyo se asoció con la aparición de respuestas , pero no en el grupo tratado con placebo solo. Los investigadores también informaron diferencias significativas en los resultados informados por los profesionales. La integración futura de dichos diseños de estudio de los ECA con los estudios de laboratorio mecanicista permitirá comprender mejor estos mecanismos placebo y la forma en que pueden ser aumentados en la práctica clínica.
Varios ECA han examinado si diferentes métodos para la administración del placebo producen diferentes respuestas. El estudio de mayor envergadura realizado en 270 pacientes con dolor crónico del brazo causado por el uso repetitivo comparó un dispositivo simulado (acupuntura de placebo) con una dosis oral de comprimidos inertes. A las 2 semanas de tratamiento, los pacientes asignados a los comprimidos placebo mejoraron más su funcionamiento (principalmente, el sueño era menos molesto por el dolor) que los pacientes asignados a la acupuntura simulada. Sin embargo, el dolor no era diferente entre ambos grupos. Al final del estudio (6 semanas), los pacientes asignados a la acupuntura simulada tuvieron una reducción significativa del dolor en comparación con el grupo que recibió comprimidos placebo. Dependiendo del cumplimiento y la duración del tratamiento con placebo, diferentes placebos tuvieron diferentes efectos. No todas las indicaciones médicas son lo mismo: los comprimidos de placebo son mejores para el sueño y las agujas falsas son mejores para el dolor. El efecto nocebo también fue diferente entre los grupos intervenidos. A los pacientes del grupo que recibió comprimidos placebo se les dijo que podrían sufrir los efectos adversos (por ej., somnolencia) de un medicamento (amitriptilina) y el grupo de acupuntura simulada fue informado sobre los efectos colaterales de la acupuntura. Aunque el 30% de las personas en ambos grupos informó efectos adversos, el tipo de estos efectos adversos imitó la información proporcionada durante el proceso de consentimiento informado.
Algunos investigadores han sugerido que las terapias alternativas con procedimientos elaborados y distintas señales ambientales podrían haber pronunciado y adjudicado importancia clínica al efecto placebo. Recientes ECA con acupuntura, aunque no están diseñados para examinar el efecto placebo,, han proporcionado resultados que dan apoyo a esta hipótesis. Una serie de ensayos realizados en Alemania compararon la acupuntura de la medicina tradicional china con la acupuntura simulada (la aplicación superficial de agujas en puntos que no son los de la acupuntura), la ausencia de tratamiento o, la atención clínica habitual. Las afecciones estudiadas fueron la migraña, la cefalea tensional, el dolor crónico de espalda baja, y la gonartrosis. En general, los diferentes trabajos no hallaron resultados diferentes entre la acupuntura tradicional y la acupuntura simulada en los grupos en estudio. Sin embargo, los participantes de ambos grupos notaron una mejoría mucho mayor de los síntomas que en los pacientes sin tratamiento y los pacientes control tratados con la atención clínica habitual. Linde y col. informaron que en cuatro de estos ECA (n = 864), la expectativa del paciente acerca del alivio del dolor fue el predictor más fuerte de la eficacia de de la acupuntura, independientemente del grupo al que fueron asignados, la acupuntura tradicional verdadera o la simulada. El efecto de la expectativa positiva sobre el resultado se prolongó durante 1 año. Por lo tanto, los resultados avalan la hipótesis de que la acupuntura funciona mediante un efecto placebo. Un estudio más reciente realizado en 640 pacientes con dolor crónico de espalda baja mostró que a los participantes asignados a un tratamiento de 8 semanas con acupuntura simulada más la atención habitual tuvieron una mejoría clínicamente significativa comparados con los asignados a la atención clínica habitual sola; el efecto también duró 1 año.Sin embargo, en este estudio no se correlacionó la medida de las expectativas con los resultados.
Algunas de las evidencias más claras que respaldan la participación del efecto placebo en la atención clínica provienen de ensayos abiertos con un diseño de estudio oculto. En este enfoque experimental, el tratamiento es administrado de manera rutinaria (tratamiento abierto), con el aditamento del contexto psicosocial que rodea a la administración del tratamiento y, de manera oculta, es decir, el tratamiento se realiza sin el conocimiento del paciente. En el caso de una intervención farmacológica, el tratamiento abierto imita la atención clínica habitual, el médico inyecta un medicamento a la vista de los pacientes con interacciones verbales y contextuales. Para el tratamiento oculto, el fármaco se administra mediante un equipo de bomba en ausencia del contexto clínico y terapéutico. Los pacientes que reciben el tratamiento oculto tienen conocimiento de que en algún momento van a recibir un medicamento, pero no experimentan la expectativa del componente o de otros factores contextuales que rodean al tratamiento. Debido a que la administración oculta elimina el contexto psicosocial del tratamiento, el efecto placebo esta definido solo por los resultados del tratamiento abierto/oculto, aunque no se haya administrado un placebo. El diseño abierto del estudio oculto ha sido utilizado en varios contextos clínicos. El tratamiento oculto con la utilización de una amplia gama de analgésicos (morfina, buprenorfina, tramadol, ketorolac, metamizol) ha demostrado ser notablemente menos efectivo para reducir el dolor que el tratamiento abierto. Estos hallazgos se han observado tanto en voluntarios sanos a los que se les indujo el dolor de modo experimental (el puntaje del dolor fue más elevado en el grupo con tratamiento oculto que en el grupo con tratamiento abierto) y en pacientes con dolor posoperatorio (la dosis necesaria para reducir el dolor un 50% fue mucho mayor en el grupo con tratamiento oculto que en el grupo con tratamiento abierto). Se hallaron diferencias similares entre ambos grupos cuando se estudiaron pacientes con ansiedad y otros con enfermedad de Parkinson a quienes se les hizo tratamiento farmacológico y estimulación cerebral profunda, respectivamente. En pacientes drogadictos se utilizaron métodos algo diferentes; la ausencia de un componente de expectativas en los pacientes que recibieron un tratamiento farmacolólgico estimulante redujo el metabolismo regional de la glucosa en el cerebro y los informes verbales de eficacia. Así, el resultado global de un tratamiento combina la acción farmacológica o psicosocial específica del tratamiento con el contexto en el que se administró. El contexto psicosocial representa el componente placebo, el cual se basa en las expectativas de los pacientes.
El diseño del estudio abierto/oculto ha proporcionado un medio para explorar la interacción entre el placebo y las respuestas a los tratamientos activos. Este análisis no ha sido posible en los ECA estándar diseñados para evaluar la eficacia terapéutica, ya que solo comparan la respuesta al placebo con la respuesta a la intervención índice,,sin ofrecer una comprensión de la interacción entre ambos. Por ejemplo, los hallazgos de un trabajo clínico realizado en 1995 demostraron que la proglumida, un antagonista de la colecistoquinina, era más efectiva para reducir la intensidad del dolor posoperatorio que el placebo, el que a su vez fue más efectivo que no haber aplicado ningún tratamiento. De acuerdo con los métodos de análisis utilizados en los ensayos clínicos clásicos, estos resultados indican que el analgésico proglumida actúa bien en las vías del olor, mientras que el placebo reduce el dolor mediante la activación de mecanismo analgésico placebo (a través de la expectativa). Sin embargo, esta conclusión es errónea, ya que una inyección oculta de proglumida no obtuvo efecto analgésico. Si el fármaco es un modulador efectivo de las vías del dolor, no se observaría tal diferencia entre el tratamiento abierto y el oculto. En este caso, el fármaco logra una respuesta interactuando con los mecanismos del placebo (vías de esperanza) y no actuando en las vías del dolor. Por lo tanto, solo es efectivo cuando se combina con los mecanismos del placebo inherentes a la entrevista clínica. Los mecanismos del placebo pueden interactuar con los tratamientos farmacológicos, incluso si no se administra el placebo, ya que cada tratamiento es indicado en un contexto terapéutico que tiene el potencial de activar y modular los mecanismos del placebo, muchos de los cuales pueden actuar sobre las vías bioquímicas similares a las utilizadas por el fármaco real.
Un ensayo experimental a corto plazo realizado en 2001 permitió comprender las consecuencias clínicas de la modulación del efecto placebo en la atención clínica de rutina. En este estudio, se evaluó el dolor posoperatorio durante varios días durante los cuales los pacientes recibieron suero fisiológico por vía intravenosa (placebo) como infusión de base, además del tratamiento analgésico habitual (buprenorfina a demanda). A un grupo de pacientes se le dijo que la infusión era una solución de rehidratación (grupo de control que siguió su evolución natural) y al otro se le dijo que era un potente analgésico (contexto de placebo máximo). Durante la pruebas se controló el consumo total de buprenorfina. Las diferencias claras en el contexto de la perfusión basal (principalmente los beneficiarios de las expectativas) dieron como resultado diferencias importantes en el consumo de ese fármaco. El grupo que creyó que la solución estaba prestando asistencia analgésica consumió 33% menos de buprenorfina para el mismo puntaje de dolor que el grupo control, mostrando un importante efecto clínico y mostró la posibilidad de usar el efecto placebo en combinación con un tratamiento activo, con el fin de reducir el consumo de fármacos en general.A un tercer grupo se les dijo que "la solución puede ser poderosa o no", lo que representa a los clásicos tratamientos doble ciego utilizados en ensayos controlados con placebo. En este grupo, los pacientes consumieron un 20% menos de buprenorfina que los controles. En estudios más recientes se han hallado modulaciones similares del efecto placebo en el corto plazo, en pacientes con síndrome del intestino irritable. En estos estudios, los pacientes fueron expuestos a un estímulo doloroso (distensión rectal con balón) bajo dos condiciones: anestesia local y placebo. En un estudio, al primer grupo de pacientes se le informó que "podían recibir un agente activo o un placebo " mientras que al segundo grupo se le dijo que " en algunos pacientes, el agente ha logrado reducir significativamente el dolor". Los cambios sutiles en las expectativas afectaron la intensidad de las respuestas al placebo. Las más potentes se presentaron en el segundo ensayo, en el cual los pacientes recibieron instrucciones más definidas. Las expectativas de los clínicos también parecen afectar las respuestas placebo. En un pequeño ensayo doble ciego realizado en 1985, los pacientes con dolor dental posoperatorio se dividieron en dos grupos y se les dijo que podrían recibir un medicamento que aumentaría su dolor (naloxona), o que lo disminuiría (fentanilo) o que no tiene efecto (placebo). Por el contrario, se dijo a los médicos que en uno de los grupos no había ninguna posibilidad de recibir un analgésico activo, y en esta medida fueron los médicos los manipulados y no los pacientes. La respuesta al placebo fue sustancialmente menor en el grupo que los médicos creían que no había recibido tratamiento analgésico. El doble carácter ciego del estudio sugiere que las alteraciones en las creencias de los clínicos pueden alterar sutilmente el contexto terapéutico (y el efecto placebo), ya que los pacientes no eran conocían la información que se había brindado a los médicos. La pérdida de los mecanismos del placebo puede tener importantes derivaciones clínicas. Por ejemplo, un estudio abierto/oculto en pacientes con enfermedad de Alzheimer mostró que el componente placebo (diferencia entre el tratamiento abierto y oculto) se correlacionó con el estado cognitivo y la conectividad funcional entre las regiones del cerebro. Las reducciones tanto en el estado cognitivo como de la conectividad funcional se correlacionaron con la reducción de los mecanismos del placebo y del efecto analgésico global, por lo que fue necesario aumentar la dosis para lograr el mismo nivel de analgesia. Este hallazgo muestra la importancia no solo de tratar de aumentar los componentes placebo de los tratamientos sino también de evaluar las situaciones en las que la pérdida de los mecanismos del placebo podría requerir un aumento de la dosis terapéutica.
Principios éticos para mejorar los efectos placebo en la atención clínica
Cualquier evaluación ética de los esfuerzos para promover los efectos placebo en la práctica clínica requiere conocer la importancia clínica y la importancia de los efectos placebo. Las pruebas revisadas aquí describen el potencial de las intervenciones placebo y el contexto terapéutico para promover el alivio de los síntomas clínicamente importantes. No obstante, se requieren más estudios sobre el efecto placebo en entornos clínicos específicos antes de ser aplicados terapéuticamente, con el objetivo principal de promover respuestas al placebo que puedan recomendarse para la práctica basada en evidencias.Una segunda consideración ética importante se refiere a si se puede promover el efecto placebo sin engaño y cómo hacerlo. Dado que los efectos placebo son inherentes a la atención clínica habitual y el contexto psicosocial que rodea al paciente (incluyendo la relación médico-paciente, la interacción y el procedimiento terapéutico) pueden mejorarse para mejorar estos efectos placebo, es éticamente aceptable, por no decir clínicamente relevante, proporcionar una entrevista de apoyo clínico que alivie la ansiedad y promueva las expectativas positivas, junto con la divulgación honesta de los beneficios esperados del tratamiento indicado por el médico. Por lo tanto, los intentos concientes rutinarios para identificar y explotar las características de las visitas médicas para aumentar los efectos placebo representan una manera ética (no engañosa) de aplicar lo que se sabe de los mecanismos del placebo, con el fin de mejorar los resultados clínicos.
Una cuestión más compleja y controvertida es si es ético recomendar un tratamiento cuyo objetivo principal es producir un efecto placebo. La mayoría de los estudios sobre el efecto placebo ha usado el engaño para administrar el placebo, como un elemento clave del diseño experimental. Considerando que el uso del engaño en la investigación plantea sus propios problemas éticos, el problema del engaño en la práctica clínica plantea preocupaciones aún más fuertes. La recomendación engañosa de una intervención con placebo como un tratamiento con especificaciones de eficacia viola la condición el consentimiento informado que firma el paciente y pone en peligro la confianza que es fundamental para la práctica médica. Los datos recientes indican que las recetas de comprimidos de azúcar y las inyecciones de solución salina son raros, pero que a menudo los médicos prescriben diferentes tratamientos activos con la intención de promover una respuesta placebo, o cumplir con los deseos del paciente. Las pruebas disponibles evidencian que revelar a los pacientes los tratamientos con placebo es engañoso, o al menos no es lo suficientemente transparente.
¿Se puede indicar un tratamiento para promover el efecto placebo sin engañar y sin menoscabar su potencial terapéutico? Como ejemplo, los autores proponen considerar el caso de un médico que indica la acupuntura a un paciente con dolor de espalda crónico que no ha obtenido beneficios mediante el tratamiento médico estándar. Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos más nuevos sobre acupuntura, este médico piensa que la misma podría promover una respuesta placebo. El médico podría proporcionar la siguiente revelación al paciente: "Le recomiendo que pruebe la acupuntura. Varios estudios importantes han mostrado que la acupuntura tradicional no es mejor que la acupuntura falsa, pero que ambas producen una mejoría mucho mayor de los síntomas en los pacientes con dolor crónico de espalda baja comparados con los pacientes que no recibieron ningún tratamiento o recibieron un tratamiento médico convencional. Aunque el tipo específico de pinchazo no parece provocar ninguna diferencia, es posible que la acupuntura funcione por un mecanismo psicológico que promueve la autocuración, conocido como efecto placebo". En cuanto a su valor, esta información parece honesta. No obstante, un paciente que recibió esta información y posteriormente mejora con la acupuntura puede desarrollar una falsa creencia acerca de por qué funcionó el tratamiento. Sin embargo esto no significa que el paciente haya sido engañado por su médico.
¿Es ético que los médicos prescriban comprimidos inertes diciendo que el tratamiento indicado "ha demostrado ser efectivo porque altera la transmisión del dolor de manera similar a otros tratamientos"? Como sucede en la mayoría de los estudios sobre el efecto placebo, está en juego un elemento de engaño. En este caso, el elemento de engaño se refiere a que la información sobre el contenido del placebo no es completa y que no se informa por completo cuál es la razón de por qué se está dando, es decir, que no solo para modular la transmisión del dolor sino también para hacerlo a través de un efecto placebo. Por lo tanto, igual que la acupuntura, la eliminación total del engaño exige la revelación adicional de que el placebo no contenía ningún fármaco activo y estaría trabajando a través de mecanismos psicológicos que promueven la autocuración.
¿De qué modo podría afectar la revelación al efecto placebo? La respuesta se desconoce, y aparte de dos ensayos pequeños en pacientes con diferentes síntomas psiquiátricos leves (y sin un grupo control con ningún tratamiento), no existen investigaciones que se hayan ocupado de esta importante cuestión. Por lo tanto, es importante que los médicos que indican tratamientos con el objetivo principal de mejorar el efecto placebo tengan en cuenta las implicancias éticas de
estos
Efecto Placebo: Novedades biológicas, clínicas y éticas
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La investigación se centró clínicamente en la necesidad de explorar técnicas no engañosas para la prescripción de tratamientos destinados a promocionar el efecto placebo.
Conclusiones
Las pruebas de laboratorio apoyan la existencia de varios mecanismos de placebo y efectos placebo, tanto en voluntarios sanos como en pacientes con diversas afecciones médicas. Por otra parte, la evidencia clínica más importante muestra que el efecto placebo puede tener un sentido terapéutico, por su magnitud y duración en poblaciones de pacientes. Aunque e ha avanzado considerablemente en la comprensión el efecto placebo, todavía quedan por hacer estudios de laboratorio y ensayos clínicos, con el objetivo final de aprovechar el efecto placebo para mejorar la atención al paciente.

→ Referencias bibliográficas, haga clic aquí
Traducción Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

¿Qué contiene realmente un placebo?

21 OCT 10
Revisión de ensayos clínicos
¿Qué contiene realmente un placebo?
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A pesar de llevar el rótulo de "falso", algunas píldoras de placebo serían lo suficientemente potentes como para alterar resultados en investigaciones médicas, según una revisión de más de 150 ensayos clínicos.
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Annals of Internal Medicine, online 18 de octubre del 2010

Por Lynne Peeples
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NUEVA YORK (Reuters Health) - Esta vez, los científicos no hablan de un "efecto placebo" en la mente, sino de efectos fisiológicos en el cuerpo de ingredientes de las píldoras. Es más: hallaron que menos de uno de cada 10 estudios publicados en cuatro revistas médicas prestigiosas informaron los ingredientes utilizados como placebo.
"Nos entrenaron para asociar los placebos con algo inerte. Pero no hay evidencias de que exista algo fisiológicamente inerte por completo. Esto cuestiona los fundamentos de la atención médica", dijo a Reuters Health la doctora Beatrice Golomb, de la University of California en San Diego.
Un método tradicional utilizado para deducir si un fármaco experimental es o no efectivo es compararlo con uno que luce, huele y tiene el sabor del "original", pero sin sus ingredientes activos: un placebo.
Al no informarles a los pacientes qué versión están consumiendo, un equipo puede conocer si las diferencias en los resultados obtenidos son por el medicamento o por el poder de sugestión. Por lo menos, ese es el ideal.
Pero, al revisar estudios anteriores sobre enfermedad cardíaca, Golomb advirtió que los placebos incluían sustancias como aceite de oliva o maíz, que reducen el colesterol y podrían modificar los beneficios observados del tratamiento experimental.
La experta observó también que estudios previos sobre tratamientos del cáncer y el VIH habían utilizado píldoras de placebo con azúcar de leche (lactosa) y hallaron relativamente pocos problemas gastrointestinales en el grupo experimental: los pacientes con sida y cáncer pueden tener riesgo de desarrollar intolerancia a la lactosa.
Y esos fueron estudios que excepcionalmente detallaron la receta. La autora indicó que la empresa que produce el medicamento experimental suele ser la que suministra el placebo. "Esto me hizo pensar. ¿Cuáles son las reglas para la producción de los placebos?", dijo Golomb.
Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, no hay reglas.
De modo que el equipo de Golomb decidió ir más allá. Revisó 167 ensayos controlados con placebo publicados en revistas prestigiosas en el 2008 y el 2009; rara vez se describían los ingredientes de los placebos (sólo en el 8 por ciento de los casos).
Los estudios eran algo más abiertos a describir el contenido de las inyecciones de placebo y otros tratamientos: uno de cada cuatro daba a conocer la información, publica Annals of Internal Medicine.
"Sólo nos queda esperar que esto no modifique mucho sistemáticamente los tratamientos", dijo Golomb. La experta sugiere con su equipo que es una posibilidad y con consecuencias potencialmente graves.
"Un tratamiento que no es efectivo parecería efectivo o un tratamiento efectivo podría parecer que no da resultado en esos ensayos", dijo a Reuters Health el investigador Jeremy Howick, de la University of Oxford, en Inglaterra.
"Esto es peligroso para la salud pública porque podría inducir el uso y la cobertura de tratamientos que no son efectivos o impediría reconocer su efectividad. Los placebos son tratamientos y deberían reconocerse así", agregó Howick.

martes, 26 de octubre de 2010

LA BUENA ACTUACIÓN DEL GOBIERNO Y EL PUEBLO CHILENOS .El mensaje de un rescate

Por: Enrique Bernales Jurista
Martes 26 de Octubre del 2010

Chile tiene una razón para celebrar y el presidente Piñera un motivo para llorar de emoción y orgullo. No en vano, las banderas de Chile flamean a lo largo de su territorio, como colofón de una gran victoria. Se trata de la mayor operación de rescate de toda la historia de la minería. En cápsulas especialmente acondicionadas, los trabajadores atrapados a más de 600 metros de profundidad emergieron a la superficie desde la entraña de la mina. Una hazaña que llenó de alegría a la humanidad entera.
Resalta la técnica y la precisión de los socorristas, pero sobre todo el mensaje humano que este rescate deja. Por gracia de las pantallas de televisión, hemos podido ver reencuentros familiares intensos, un grado de cohesión y solidaridad en la sociedad chilena que impacta y el apoyo de la comunidad mundial. Repárese que hasta la NASA participó en la aventura, introduciendo el sofisticado elemento tecnológico. Pero, subrayemos también la capacidad del Estado Chileno y el tesón demostrado para priorizar la vida humana.
Detengámonos en este último punto, en el calor humano y en el aprendizaje moral que acompañaron una lección sobre lo que debe ser un Estado. Mientras en varios países del continente nuestro, la demora es un hábito consentido, en Chile llevan a cabo una proeza de celeridad, eficiencia y responsabilidad compartida, que es lo que importa cuando está de por medio salvar vidas humanas.
El Estado Chileno no solo rescató ejemplarmente a los mineros, sino que atacó el problema en todos sus extremos. Fue puntual y preciso en la operación de rescate, pero también lo fue al salvaguardar la integridad de los rescatados y de sus familias, proveyéndoles de auxilio médico y atención psicológica. Incluso, no tuvo reparos en actuar enérgicamente con la empresa a cargo de la concesión. Lo dijo el presidente Piñera: “La mina no se abre hasta que no se ofrezcan garantías de que estos hechos no se volverán a repetir”.
El Estado Chileno ha dado señas, con esta coyuntura, de cómo debe actuar uno moderno y eficiente. Parecía estar preparado para el desastre. Ese es el Estado que cimentó Diego Portales, el visionario chileno que aspiró a convertir su país en un poder regional en todos los ámbitos a través del orden, la eficiencia y una clara visión estratégica.
Este no es, como pudieran pensar algunos, un tema sindical y, por tanto, sujeto a revisiones laborales y exigencias de seguridad (aunque habrá que establecer responsabilidades). Es en realidad un asunto nacional y una lección para el mundo, pues ha quedado demostrado que cuando existen una infraestructura orgánica y gobiernos respaldados por el consenso ciudadano, todo peligro y crisis es superable. Esa es una de las lecciones que todos los países debemos asumir.
Pero estas líneas serían injustas si solo quedaran en el homenaje al Estado eficiente. El reconocimiento mundial debe comprender también al pueblo chileno, a su terca esperanza en recuperar con vida a los 33 sepultados en el derrumbe de la mina. Esa era una tarea nacional y una causa que, como corresponde, se asumieron con paciencia y templanza; pero también con un sentido solidario de respeto por la vida, acompañado por esa fe capaz de mover montañas.

sábado, 23 de octubre de 2010

INTEGRIDAD, HONRADEZ Y VOCACIÓN DE SERVICIO. VIVIR LA VIDA CON VALORES

INTEGRIDAD, HONRADEZ Y VOCACIÓN DE SERVICIO
Vivir la vida con valores
Por: Beatriz Merino Defensora Del Pueblo
Sábado 23 de Octubre del 2010


En la actualidad, cuando muchos peruanos afrontan con cinismo o pesadumbre su vida cotidiana, es preciso citar a Goethe, el gran escritor alemán del siglo XVIII, quien nos advierte en su célebre “Fausto” que no merece disfrutar ni de la libertad ni de la vida quien no sepa reconquistarlas todos los días.
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De este modo, el autor nos enseña que una vida es digna de ser vivida solo con un esfuerzo permanente.
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Para hacerlo, así como se construye un alto edificio, necesitamos una piedra angular que brinde soporte a su altura y armonía a la edificación. Esa piedra angular está constituida por nuestros valores.
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¿Cuáles son los valores para vivir una vida digna de tal nombre?
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La integridad, la honradez y la vocación de servicio.
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La primera nos permite decir lo que pensamos y hacer lo que decimos. Nos torna deudores de nuestra palabra empeñada y nos mueve a ejercer nuestras acciones según nuestras creencias personales. Cuando no somos íntegros –es decir, cuando pensamos una cosa, decimos otra y hacemos una tercera distinta a las dos anteriores– nos traicionamos en lo más profundo de nuestro ser. No tenemos principios o, si los tenemos, no nos importan; nos volvemos cínicos y nadie confía en nosotros. “Odio, como las puertas de la muerte, al hombre que dice una cosa, pero oculta otra en el corazón”, exclama el angustiado Aquiles en “La Ilíada”. La integridad nos procura la seguridad de ser nosotros mismos y, al ser los primeros en respetar lo que pensamos y actuar en consecuencia, ganamos el respeto de los demás.
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La honradez consiste en realizar cada acto de nuestra vida con transparencia. La honradez expresa respeto por uno mismo y por los demás, implica comprometerse con la verdad, expresa la disposición de vivir a la luz, tiñe la vida de apertura, confianza y sinceridad. Se opone a la deshonestidad, que representa el desprecio por el prójimo, que busca la sombra y el encubrimiento, que sobrevive y medra en la oscuridad. Si la honradez, al igual que la libertad, nos define como seres humanos, se debe mantener como una postura ética, no por mezquina conveniencia o satisfacción egoísta –que son, ambas, el festín de los aduladores–, sino porque informa a todos la clase de persona que somos, haciéndonos confiables. “La honestidad es mejor que toda política”, señaló, con perspicacia, Kant.
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La vocación de servicio es el tercero de los valores que nos permiten vivir con dignidad. Servir a los demás no nos hace inferiores. Por el contrario, revela nuestro compromiso con el otro y nos hace solidarios con sus problemas. Es la tarea más relevante, pues denota desprendimiento, entrega, altruismo y búsqueda de una mejor calidad de vida para todos.
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Esa vocación de servicio no está reñida con el óptimo beneficio empresarial. Ludwig von Mises enseña en “La acción humana” que el empresario más exitoso será aquél que sirva de mejor manera a sus consumidores. Esto es visible en las sociedades que han alcanzado el bienestar –gracias a su defensa de la libertad, el Estado de derecho y la economía de mercado–, que son las más solidarias que existen: en ellas, las horas dedicadas al servicio comunitario son las más altas del orbe.
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Estos tres valores, ejercidos con energía y prudencia, configuran nuestro carácter y le confieren una extraordinaria fuerza. Si somos honestos con nosotros mismos, lo seremos con los demás y arribaremos, sin duda, a asumir la consecuencia de nuestros actos, lo que equivale a vivir sujetos a un deber inevitable, la responsabilidad.

martes, 19 de octubre de 2010

El sopapo de Alan García


El sopapo de Alan García

Por: Dr. Heriberto Benítez R.
El artículo 441° del Código Penal determina que comete falta contra la persona quien, de cualquier manera, causa a otro una lesión dolosa que requiera hasta diez días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será reprimido con prestación de servicio comunitario de cuarenta a sesenta jornadas; el agraviado presentará la denuncia directamente ante la autoridad judicial, la investigación y el juzgamiento estarán a cargo del juez de Paz Letrado, quien examinará lo actuado por la Policía Nacional del Perú (PNP), el plazo será no mayor de veinte días, salvo prórroga excepcional de diez días.Las leyes N° 27939 y N° 28726 señalan que sólo responde el autor; que la acción penal y la pena prescriben al año; que en caso de reincidencia el plazo se duplica y la sanción podría ser aumentada hasta el doble del máximo legal fijado. El juicio se desarrollará en audiencia única, sin interrupción alguna, escuchándose a ambas partes y “si el procesado reconoce espontáneamente su responsabilidad y no se estima necesario la actuación de otras diligencias, el juez dicta de inmediato la sentencia que corresponda, señalando la pena y la reparación civil”; queda claro que, en cualquier estado del proceso, el agraviado puede desistirse o transigir con el agresor, con lo cual se dará por fenecido el proceso. El fallo judicial puede ser apelado; ítem más, si la sanción queda consentida y el condenado no cumple, injustificadamente, con la prestación de servicios, la medida se convertirá en pena privativa de libertad, previo apercibimiento judicial, a razón de un día de prisión por cada jornada incumplida.Hace pocos días, Alan García habría aplicado un sopapo a un joven voluntario que desempeñaba labores de apoyo en Essalud; el hecho sucedió en las instalaciones del Hospital “Edgardo Rebagliati”, en circunstancias que efectuaba una visita privada y sin carácter oficial. En la agenda palaciega no figuraba dicha actividad. La falta contra la persona no la cometería el jefe de Estado en funciones, ni en ejercicio del cargo; ésta habría sido perpetrada por el ciudadano García, quien debería responder por sus actos ante la autoridad judicial y no se requiere que culmine su mandato para procesarlo, ni condenarlo. Igualmente, habría que analizar una probable reincidencia, ya que no es LA PRIMERA vez que dicha persona tiene este tipo de reacciones violentas e inexplicables; nadie olvida que el ciudadano Jesús Lora fue cobardemente golpeado por la espalda. En aquella época el agresor, sorprendentemente, afirmó en su declaración policial que sólo levantó su rodilla para protegerse de una probable agresión de la víctima, cuando las imágenes demostraban una feroz patada.Realmente increíble e inaceptable.Por último, el Poder judicial (PJ) no puede mantener un silencio cómplice ante tremendo escándalo público; y, la Fiscal de la Nación, conforme a lo establecido en el artículo 80° de la Ley Orgánica del ministerio Público (LOMP), debería dictar las instrucciones necesarias para que el titular de la acción penal pública, defensor de la legalidad y de la sociedad realice una inmediata pesquisa preliminar, debido a las extrañas circunstancias que han rodeado este bochornoso incidente donde aparece un personal de seguridad presidencial, con una sospechosa credencial-laboral y auto inculpándose de los hechos, para lograr la impunidad del verdadero responsable.

lunes, 18 de octubre de 2010

“Cuando se da vuelta la taba”

12 OCT 10
La enfermedad del médico

“Cuando se da vuelta la taba”

Otro artículo acerca de la vida real del médico.

“De genios y de locos todos tenemos un poco”, indudablemente, de pacientes también. Haciendo una consideración filosófica, podemos afirmar que ser médicos es una contingencia, un accidente, en cambio la fragilidad de nuestra condición humana es necesaria.
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Tomando un osado riesgo etimológico, me aventuro a decir que la palabra paciente proviene de la misma raíz que la voz padeciente.
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Claramente también está ligada a la palabra paciencia, desarrollada en algunos casos al grado de virtud heroica. Aunque la paciencia no sea la virtud que nos identifique a muchos integrantes de la especie, padecer en cambio, es una condición que tarde o temprano nos caracteriza a todos los seres humanos.
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Cuando la taba se da vuelta, es decir cuando el infortunio nos muestra su cara, los médicos alcanzamos a atisbar de qué se trata eso de ser pacientes, esto es, nos atrevemos a reconocer de una manera diplomática, que estamos enfermos. Cuando uno de nosotros enferma degusta el sabor acre de la enfermedad, experimenta que se le ha vencido un plazo, barrunta que ha estado siendo observado por un enemigo artero que esperaba su oportunidad. Más allá de cualquier mecanismo de negación, nos resulta dolorosamente evidente que no nos vemos a nosotros mismos como siempre. Con asombro y susto, advertimos que los que nos rodean han dejado de vernos y tratarnos en la forma habitual.
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La vida ha cambiado radicalmente, nuestros sentidos, usualmente tan dispersos y ávidos de exterioridades enfocan ahora de manera preferencial, casi diría excluyente, al órgano enfermo y a esa sensación novedosa de profundo desagrado. Para describirlo sencillamente, podemos recordar que todos hemos pasado la experiencia del dolor de muelas o el espantoso dolor de la otitis media aguda.
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El ser humano que somos, esa mezcla de existencia y proyecto, esa complejidad de pasado lanzado al futuro transcurriendo un presente, se ve reducido a una pieza dental o a un oído dolorido, hipoacúsico y reverberarte. Cuando nos sentimos abrazados por la enfermedad comienzan a soplar los vientos de la soledad y el desamparo, comienza a oscurecernos velozmente y la noche anuncia su próxima llegada. La metáfora puede ser exagerada es cierto, pero no me cabe duda que algún lector siente que es la más precisa verdad, que resuena en él esta misma y grave nota.
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Hace unos años un profesor alemán que intentaba denodadamente que yo comprendiera algo de la filosofía de Martín Heidegger, hablando sobre la realidad del cuerpo del Dasein, es decir del ser-ahí, me contó una anécdota que lo tuvo como protagonista: “Tomé mi vuelo en Frankfurt ya entrada la noche, me disponía a disfrutar un rápido viaje a New York. En cuanto tomamos altura y luego de una media hora comenzó a dolerme el segundo molar inferior derecho. Primero fue una cosa de nada, pedí un analgésico a la azafata; recordé la última sesión con el dentista que al hacer la endodoncia me advirtió acerca de un posible dolor. No le di importancia, ya estaba con medio pie en New York, con la conferencia que debía leer en mi mente y contento con la posibilidad de ver los amigos después de tanto tiempo. Bien pues, al analgésico suave siguió un antinflamatorio más potente luego, a los minutos, el hielo y más adelante las lágrimas, sólo las lágrimas. La despresurización, ¿qué es eso?, ¿hubo turbulencia?, no lo sé. Sólo recuerdo que las horas se hicieron días y que todo el peso del mundo estaba concentrado en un punto, en mi segundo molar inferior derecho. Al aterrizar, me esperaba una ambulancia que me llevó de urgencia a un hospital. Allí, una mano bendita, destapó el conducto y colocó anestesia en su interior, y la vida volvió a ser vida. ¡Ahora sí estaba en New York, debo leer mi conferencia en la tarde, allí veré a los amigos!”
Como me dijo Rafael cuando me contó el episodio: “De Frankfurt partió un hombre con proyectos, sueños y responsabilidades, a NY llegó un diente escandalosamente dolorido, con el solo propósito de que el dolor cesara por fin”.
Este relato es un sencillo, y a la vez un maravilloso ejemplo, de cómo la enfermedad ejerce sobre el hombre su efecto de restricción y apocamiento en todos los aspectos de la vida. Coincido profundamente con aquellos que consideran que la enfermedad puede ser una oportunidad, y que acaso se convierta en un verdadero camino de realización humana; pero creo que ellos convendrán conmigo en que la enfermedad pega primero y lo hace fuerte, muy fuerte. Después, con el tiempo y recuperada nuestra conciencia tras el KO. Inicial, eventualmente lograremos re-significarla.
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La enfermedad es vivida como restricción de espacios y como restricción de tiempos, es la claudicación de la expectativa y el cercenamiento de los proyectos. Es el recuerdo de la finitud, la desilusión de la ilusión, es la impotencia de la potencia.
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Para nosotros se trata de vernos cara a cara con aquellos viejos enemigos. La taquicardia me lastima y me ata. Hace que mi corazón dé noticias permanentes de su existencia, y pugne por el primer lugar protagónico en el escenario de mi vida. El edema de miembros inferiores, con su signo de Godet, patentiza mi retención de líquidos, se trata de mi propia insuficiencia cardiaca, no la de los libros de clínica, ni la del enfermo de la cama 12. La precordialgia y la sudoración fría, la palidez y la sequedad bucal, viejos conocidos de las guardias de hospital hoy vienen a visitarme. La hematuria, el lacerante dolor cólico, el estado febril prolongado se apoderan de mi ser.
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¿Qué hacer? Debo mantenerme digno, he de llorar en silencio. ¿Cuál de mis colegas acudirá en mi ayuda? ¿Me habrá llegado la hora de hacer filas interminables para ser provisto de los medicamentos oncológicos que con urgencia necesito? ¿Alcanzarán mis recursos económicos para solventar tanta penuria?
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Los médicos minimizamos mientras podemos y maximizamos cuando ya no podemos minimizar, no tenemos términos medios.
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La enfermedad nos roza frecuentemente en nuestra vida y en general tenemos tácticas cercanas que nos permiten seguir adelante con la cabeza alta. Otras veces, cuando la enfermedad se encarniza con aquellos a los que queremos con toda el alma, sentimos la desnudez innata de recursos. Cuando se ve morir a un hermano menor en las propias manos, se gatilla el replanteo: qué es el hombre, qué es la medicina, qué es la vida, qué es lo trascendente, qué es esto de existir y no simplemente estar disuelto en la nada.
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Con el tiempo una cuerda interna resuena y dice ¡Vive! ¡Vive no sólo para ti, vive para los que viven, para todos los que viven! El destino del hombre está más allá del hombre y lejos de la soledad.
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La vida del hombre con sus alegrías y dolores es necesariamente una existencia compartida, la vida es pertenencia y convivencia, es diálogo y lucha, es antagonismo, es agonía.
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Es verte y que me veas, es nombrarte y que nombrándome me concedas identidad, distinguiéndome.
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Desde la noche más profunda de la enfermedad de los médicos parece resonar la palabra del Médico: “Vengan a mí los que están afligidos, vengan que mi carga es suave y mi yugo liviano”.
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La reconozco, es la misma voz que un día hace ya un largo tiempo, mientras me sacaban la foto con el delantal impecable, la Parker en el bolsillo y el Littman al cuello, me decía: “...cada vez que lo hiciste por uno de ellos, por Mí lo hiciste...” ¡Clic! (Flash).
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¡A vivir como médico!
Estas y otras cosas son en las que meditamos los “galenos” cuando se da vuelta la taba. Prof. Dr. Ricardo T. Ricci (Universidad Nacional de Tucumán)San Miguel de Tucumán, 17 de septiembre de 2010

*IntraMed agradece al Dr. Ricardo Ricci la generosidad de compartir su texto con nuestros lectores
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domingo, 17 de octubre de 2010

Lo que está en juego el próximo año

ANÁLISIS POLÍTICO
Lo que está en juego el próximo año


Por: Diana Seminario Marón

Domingo 17 de Octubre del 2010

A medio año de las elecciones presidenciales y aún sin saber quién será la alcaldesa de Lima, ya se empieza a respirar en el país un nuevo ambiente electoral. Sobre todo luego de ver dejar el sillón de la Alcaldía de Lima a Luis Castañeda Lossio, quien, si bien aún no ha hecho oficial su postulación, tiene gestos de candidato que se dejaron ver claramente el pasado lunes cuando abandonó la municipalidad, cumpliendo el requisito legal de dejar el cargo seis meses antes si pretende postular a la Presidencia de la República.
Una vez más surge la pregunta: ¿Quién gobernará el país los próximos cinco años?
La elección venidera es particularmente especial. En esta, a diferencia de la del 2001, no nos jugamos la vida para retomar los caminos de la democracia y, a diferencia de la del 2006, confiamos en no ir “por el mal menor”.
En el 2011 el Perú que reciba quien gobernará el país será el único que logró crecer en tiempos de crisis, será aquel que entró en la senda que lleva al desarrollo, pero también es el país en el que la redistribución aún no alcanza los niveles esperados, pese a que se ha avanzado en disminuir la pobreza.
En la próxima elección estaremos definiendo si verdaderamente queremos avanzar para salir del subdesarrollo o preferimos seguir formando parte del Tercer Mundo.
Ante ese panorama vemos que, salvo las candidaturas cantadas, no se avizora aún nada nuevo en el horizonte, apenas algunas alternativas de izquierda que, con el despunte de Susana Villarán en Lima, se han animado a pensar seriamente en el 2011 y a mirar con recelo a Ollanta Humala y cualquier atisbo de izquierda radical, pese a que estos últimos la llevaron de la mano en el camino de la lid municipal recién terminada.
No solo Villarán ha deslindado de Humala, también lo han hecho Marco Arana y Yehude Simon, quienes si bien afirman que esta distancia se da debido a que no concuerdan con una izquierda estatista, no sabemos qué pasaría si el líder del Partido Nacionalista decide ponerse un traje a la medida de aquellos que por el momento prefieren verlo de lejos.
Sin ánimo de polarizar entre derechas e izquierdas, es importante marcar desde ya la cancha entre candidaturas que aspiran a respetar la democracia y el Estado de derecho frente a aquellas que se inclinan por estilos totalitarios e intolerantes. Y también debemos evaluar entre quienes propugnan la inversión responsable que genera más puestos de trabajo digno, y los que se oponen a esta y proponen falsos nacionalismos que afectan a quienes precisamente ellos dicen defender.
Si la izquierda pretende un papel protagónico, debe considerar que el Perú de hoy no es el mismo de hace 40 años.

La virginiana y la iraní ¿TODO DEPENDE DEL CRISTAL CON QUE SE MIRE?

TODO DEPENDE DEL CRISTAL CON QUE SE MIRE?
La virginiana y la iraní
Por: Umberto Eco Lingüista

Domingo 17 de Octubre del 2010

Teresa Lewis fue ejecutada el mes pasado en Virginia con una inyección letal; nadie será castigado por su asesinato porque había sido condenada a muerte legalmente. Había planeado el asesinato de su esposo e hijo adoptivo –lo que, por supuesto, era ilegal– y los que la mataron, consecuentemente, actuaron con la bendición de las autoridades.
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Tal vez deberíamos reformular el sexto mandamiento para que diga: “No matarás sin permiso”.
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Después de todo, durante siglos hemos venerado las banderas de soldados que, estando en guerra, tienen permiso para matar, como James Bond.
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Y ahora, se dice que el presidente iraní, Mahmud Ahmadineyad, ha respondido a los exhortos occidentales de clemencia para una supuesta adúltera sentenciada a morir lapidada –el castigo ha sido rechazado, pero las autoridades afirman que sigue siendo una posibilidad– diciendo, en esencia: “¿Se quejan porque queremos matar legalmente a una mujer iraní cuando matan legalmente a una estadounidense?”.
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Una objeción para la lógica de Ahmadineyad es que la estadounidense orquestó el asesinato de su esposo, mientras la iraní, Sakineh Mohammadi Ashtiani, solo fue infiel. Y la estadounidense murió sin dolor, mientras la iraní corre el riesgo de morir de forma brutalmente dolorosa. Pero una respuesta de este tipo implica dos cosas: que mientras una adúltera no debería ser castigada con más que una separación legal, sin derecho a pensión, es aceptable castigar a asesinos con la pena capital siempre y cuando el método de ejecución no sea muy doloroso.
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Si nuestro juicio no estuviera tan nublado, tal vez veríamos el punto más general: que ni siquiera los asesinos deben ser sentenciados a muerte, que las sociedades no deberían matar a sus ciudadanos –ni siquiera luego de un debido proceso, ni siquiera si la ejecución es relativamente indolora.
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¿Cómo responderían los ciudadanos de los países democráticos al líder de un país, más bien, antidemocrático cuando nos pide que no critiquemos la pena capital de Irán dado que algunas naciones occidentales todavía tienen crueles castigos mortales.
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La situación es más bien rara, y me gustaría saber si estos occidentales –en cuyas filas figura la primera dama de Francia, Carla Bruni-Sarkozy– que protestan contra la pena de muerte en Irán también han protestado contra la de Estados Unidos.
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Sospecho que la mayoría no. Los occidentales se han desensibilizado con el alto número de ejecuciones legales en Estados Unidos. No obstante, nos horroriza la idea de que una mujer muera en Irán masacrada por una lluvia de piedras.
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Ciertamente, no soy inmune a esto: cuando me enviaron una solicitud para que me manifestara contra la lapidación de Ashtiani, la firmé inmediatamente. Al mismo tiempo, pasé por alto el hecho de que la virginiana Teresa Lewis iba a ser sacrificada.
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¿Nosotros, los occidentales, hubiéramos protestado con la misma intensidad si Ashtiani hubiera sido condenada a morir por inyección letal? ¿Nos indigna la lapidación o la ejecución de infractores del séptimo mandamiento –“No cometerás adulterio”– en lugar del sexto? No estoy seguro, pero el hecho es que las reacciones humanas muchas veces son instintivas e irracionales.
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En agosto, encontré una página de Internet que describía varias formas de cocinar un gato. Sin importar si era broma o en serio, los defensores de los derechos de los animales elevaron la voz en todo el mundo. Adoro a los gatos. Son de las pocas criaturas que no se dejan ser explotadas por sus dueños –al contrario, los explotan con cinismo olímpico– y su afecto por la casa prefigura una forma de patriotismo.
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Entonces, me repugnaría que me dieran un plato de estofado de gato. Por otra parte, los conejos me parecen igual de lindos que los gatos, y aún así me los como sin ningún escrúpulo.
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Me escandaliza ver perros pasear libremente en sus casas chinas, jugando con los niños, cuando todo mundo sabe que serán comidos a fin de año. Pero los cerdos –animales altamente inteligentes, según me dicen– vagan en las granjas occidentales, y a pocos les preocupa el hecho que su destino sea convertirse en jamón. ¿Qué nos inspira a considerar incomibles ciertos animales cuando los antropomorfizamos, mientras otras criaturas adorables –terneros, por ejemplo, o corderitos– nos parecen eminentemente apetitosas?
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Los humanos somos animales muy raros, capaces de mucho amor y de cinismo aterrador, igual de dispuestos a proteger un pez de color que a hervir una langosta viva, aplastar un ciempiés sin remordimientos y tildar de bárbaro al que mata una mariposa.
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Similarmente, aplicamos una doble moral cuando enfrentamos dos sentencias capitales nos escandalizamos con una y nos hacemos de la vista gorda con otra. Algunas veces me siento tentado a coincidir con el escritor rumano Emil Mihai Cioran, quien afirmó que la creación, una vez que escapó de las manos de Dios, debe haber quedado a cargo de un demiurgo: un chapucero torpe, incluso tal vez un poco ebrio, que se puso a trabajar teniendo en mente algunas ideas bastante confusas.
Traducción de Hector Shelley