Predicción de rotura uterina

NOV 2009

Antecedente de cesárea anterior

Predicción de rotura uterina

Rotura uterina asociada con intento de parto por vía vaginal en mujeres que ya habían tenido una cesárea.

Dres. Grobman WA, Lai Y, Landon MB y col.Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):30.e1-5. Epub 2008 Apr 25

Introducción

Si bien la ruptura uterina durante un intento de parto por vía vaginal en mujeres con antecedente de cesárea es infrecuente, las complicaciones que produce (histerectomía, alteraciones del desarrollo neurológico del recién nacido) son importantes. En este artículo, los autores intentaron diseñar una técnica metodológica para establecer un nomograma que pueda utilizarse para predecir con relativa seguridad las posibilidades de un trabajo de parto por vía vaginal. Esta técnica también permitiría el desarrollo de un modelo de predicción precisa de ruptura uterina.

Métodos

Entre 1999 y 2002, 19 centros médicos académicos que participaron en el programa National Institute of Child Health and Human Development’s Maternal-Fetal Medicine Units Network evaluaron la posibilidad de predecir la ruptura uterina en mujeres embarazadas que habían tenido una cesárea.

Se definió como ruptura uterina el hallazgo en el momento de la cesárea o durante la laparotomía de un desgarro o solución de continuidad del músculo del útero y del peritoneo visceral, o el desgarro del músculo uterino con extensión hasta la vejiga o del ligamento ancho. Las dehiscencias asintomáticas de cicatrices uterinas no se incluyeron dentro de los criterios de valoración principal.

El estudio incluyó a las mujeres con el antecedente de cesárea transversal y que tuvieron un intento de trabajo de parto después de 36 semanas de embarazo. Se analizaron múltiples variables incluyendo demográficas, étnicas, edad, masa corporal, enfermedades asociadas y todos los aspectos relacionados con el embarazo actual y los embarazos y partos anteriores.

La indicación recurrente de un parto por cesárea se definió como interrupción de la dilatación o del descenso como indicación de la cesárea anterior.

Resultados

Durante el período de estudio 11.855 mujeres reunieron el criterio de inclusión. La ruptura uterina se produjo en 83 casos (0.7%). Los valores de todas las variables fueron completados por 11.676 mujeres que constituyen la población final para este análisis.

Se estableció una ecuación de regresión para predecir la ruptura uterina con la mejor seguridad posible. Solamente dos factores: un parto vaginal previo o un parto inducido fueron considerados como contribuyentes de un modelo de predicción óptima. El agregado de otros factores no mejoró la capacidad para predecir la ruptura uterina en forma precisa. Según los cocientes de probabilidades (odds ratios), el antecedente de parto vaginal se asoció con una menor posibilidad de ruptura uterina, mientras que la inducción al parto se asoció con una mayor posibilidad de ruptura uterina.

Las probabilidades de predecir una ruptura uterina no reflejan en forma precisa las probabilidades empíricas que experimentó la paciente. Además, el 95% del intervalo de confianza fue relativamente amplio para considerar la probabilidad de ruptura uterina. Por lo tanto al no existir un modelo de predicción preciso no se pudo obtener ni construir un nomograma gráfico que tuviera utilidad clínica.

Discusión

La mujer embarazada debe tener a su disposición la información necesaria sobre los riesgos y beneficios que implica un trabajo de parto. El parto vaginal es seguido de una recuperación rápida y de menos consecuencias reproductivas a largo plazo que la cesárea. En contraposición, está el riesgo de la ruptura uterina, que puede ser un episodio catastrófico para la salud de la madre y del recién nacido. Sin embargo, hasta la fecha no se pudo establecer un modelo de predicción de ruptura uterina.

Al decidir estudiar las mujeres con embarazo a término que tuvieron solamente una cesárea previa, los autores pretendieron disponer de un grupo más homogéneo y reducir el potencial de la interacción de variables. A pesar de ello y tras 4 años de recabar información de numerosos centros obstétricos de prestigio con un alto volumen de partos, no se pudo predecir con relativa seguridad cuando una mujer en trabajo de parto puede llegar a tener una ruptura uterina. Esto no impide que se le informe sobre las ventajas y desventajas del parto por vía vaginal, especialmente existiendo el antecedente de parto por inducción o cesárea.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira