La salud es cosa seria

Si bien se ahora se pretende presentar la situación de la salud en el país como un asunto de extraer fondos de unos para entregárselos a otros, lo cierto es que la sociedad sabe perfectamente que el sistema de salud en el país hace mucho que está en cuidados intensivos y los sucesivos gobiernos no han sabido afrontar adecuadamente esa situación. Variar la crítica situación de la salud requerirá medidas coherentes que sin duda afectarán una serie de intereses. Lo cierto es que los países que han transitado desde sistemas de salud obsoletos hacia sistemas que permiten universalizar las atenciones, han debido tomar decisiones que tiendan hacia la igualación de los ciudadanos frente a sus necesidades en salud. Esto implica una serie de medidas en distintos campos, pero con una orientación clara hacia una conducción única del sistema.

La pantalla de Essalud

A pesar de los ingentes recursos que ha recibido en los últimos años producto del crecimiento de los aportes de los trabajadores en planilla, eso no se ha traducido en una mejora de las condiciones en que presta el servicio, más allá de situaciones cosméticas que no atacan su ineficiencia e ineficacia. Según las Cuentas Nacionales de salud elaboradas por el Ministerio de salud (Minsa), sólo el 37% de los asegurados logra una atención oportuna cuando la requiere. Las interminables colas, listas de espera y derivaciones son cuestión de todos los días; el dispendio en gastos de publicidad no ha podido ocultar esa realidad. Además de sus 6000 millones de presupuesto anual, casi el 60% se dedica a temas ajenos a la atención de la salud.Por ello cualquier intento serio de reforma del sistema pasa por una reorganización de Essalud tanto en su gestión interna cuanto en su conducción y representación. En relación a esto último es necesario que los asegurados estén debidamente representados, no sólo por los sindicatos, sino por las diversas organizaciones de pacientes y usuarios; también es necesario que el Presidente Ejecutivo sea elegido de una forma idónea y no designado directamente por el Presidente de la República, ya que ello crea una situación de dependencia política.

Ministerio de salud

Por su parte el Minsa busca atender a dos segmentos de la población. Aquellos que no están afiliados a Essalud pero pueden pagar sumas módicas por sus atenciones, y los pobres y pobres extremos incorporados al SIS luego de demostrar que efectivamente son pobres. Esta distinción permite una serie de vicios como la discriminación hacia los más pobres que realizan los establecimientos de salud. Ello se explica porque cuando el establecimiento remite al SIS las liquidaciones de las atenciones para el respectivo reembolso, éste órgano antes que funcionar en una lógica de protección social hace primar una lógica de asegurador privado en la que está obligado a reducir costos. De esa forma el SIS busca reconocer la menor cantidad de atenciones que los establecimientos realizan, lo cual hace que se cree un déficit. Por eso los establecimientos prefieren atender primero a los que pagan, y discriminan estableciendo cupos diarios para las atenciones al SIS, como bien lo ha documentado la Defensoría del Pueblo en su informe sobre el acceso a salud de los más pobres.

¿Aseguramiento universal?

En ese contexto la política del denominado Aseguramiento Universal en salud (AUS) resulta muy limitada para abarcar la complejidad del problema de acceso a salud, ya que en esencia lo que busca es continuar con el SIS desde una lógica asistencialista, y hacer que toda la población que no está afiliada ni a Essalud ni al SIS, opte por un seguro privado de salud. No es casual entonces observar toda la ofensiva que las aseguradoras privadas vienen desatando en los medios de comunicación, ofreciendo diversos planes de salud que nunca llegan a ser integrales ya que en el momento de la verdad implican de todos modos copagos o desembolsos elevados.La ley de AUS busca consolidar un sistema en el que se fortalece la oferta privada de Seguros de salud al autorizar expresamente la creación de las Instituciones Administradoras de Fondos de salud (Iafas) y las Instituciones Prestadora de salud (Ipres), con lo que se legitima la lógica del asegurador en la prestación de salud, guiada por el costo beneficio en la atención. En sí mismo un seguro no es malo, pero dada la abdicación del estado peruano para colocarse del lado del interés general privilegiando el interés empresarial, de continuar las cosas tal y como están hoy, se hace claro que las aseguradoras podrán campear a sus anchas. La ley de AUS crea para contrarrestar ello la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en salud (Sunasa), pero ésta viene funcionando a la fecha más como agente de la lógica del aseguramiento que como defensora de las arbitrariedades que se vienen dando en todos los Seguros de salud del país (SIS, Essalud, privados).Los actores no solidariosTodo ello ha permitido la emergencia de los llamados Hospitales de la Solidaridad (HDS), que no tendrían el éxito que presentan, si es que el sistema de salud tuviera una adecuada respuesta. Es decir, los HDS nacen por la ineficiencia de los grandes prestadores de salud que alejan a los asegurados o usuarios, los que finalmente optan por alguna otra alternativa. Si bien los HDS se crearon como fruto de una estrategia política partidaria, la actual gestión municipal busca elevar las condiciones precarias en las que brindan servicios y además integrarlos al sistema de salud para contribuir con las estrategias nacionales y lograr las prestaciones necesarias frente a la enfermedad, evitando ser centros de captación hacia clínicas privadas.Lamentablemente la gestión anterior dejó un tema central atado por lo menos hasta fines de 2011, al extender los contratos con los prestadores privados que operan los HDS, manteniendo un margen absurdo de ganancia, que hace que las empresas se lleven el 70% de los ingresos frente al 30% que el municipio recibe. Este es un aspecto central que deberá ser replanteado, además de exigir a los contratistas que incorporen medidas acorde con las estrategias nacionales de salud.

Financiamiento de la saludU

no de los asuntos centrales para lograr una reforma universalista, es el de los recursos financieros. El modelo neoliberal ha implantado la falsa idea de que no existen los recursos suficientes para invertir en salud por lo que el Estado sólo está en la obligación de ocuparse de los sectores extremadamente vulnerables, y todo aquel que puedan tener un ingreso para pagar por su salud debe hacerlo. Si bien ello parecería razonable, esta perspectiva oculta que eso fortalece el mercado de la salud en detrimento de la responsabilidad estatal. Además ello ha permitido la proliferación de una oferta de servicios de salud desordenada, desregulada y precaria. Si bien en el campo de la salud existen relaciones comerciales y económicas expresadas en los costos de los procesos u otros aspectos, ello no debe llevar a sostener que la salud es un objeto de mercado y se debe regir por las reglas de éste. La salud es un estado de bienestar físico y mental que abarca una serie de complejidades sociales, culturales, económicas y clínicas, y que debe ser visto en un contexto amplio y no reducido a un asunto de mercado. Recuperar ese sentido en las atenciones de salud es paso previo para organizar un sistema en el que la salud esté por delante de los factores económicos.

Una ruta ciertaEn

ese contexto lo óptimo será transitar hacia un mayor financiamiento fiscal producto de la recaudación tributaria. Sin una reforma en lo tributario será muy complicado lograr fondos para la salud. Ese aumento del aporte fiscal debe procurar elevar las condiciones de acceso de los pobres y pobres extremos, para igualarlos hacia arriba y dejar de tener una salud limitada para algunos y otra más amplia para otros. Además con una mayor recaudación fiscal destinada a la salud, se puede conformar un fondo nacional que una vez que haya logrado el objetivo de igualar la atención que en la teoría brinda Essalud –cuyos recursos no serán tocados, según ha prometido Gana Perú-, podría equipararse a este.Mientras los fondos para la salud respondan de mejor modo a una lógica compartida, eso permitirá ahorros en la administración, gestión y adquisiciones del sistema de salud. Si persiste la fragmentación es claro que habrá duplicidad de funciones y gastos innecesarios o evitables. Todo ello pasa a su vez por un sistema de información oportuno que agilice la maraña burocrática que hoy impide un mayor acceso, y por transformar la forma en que los establecimientos gestionan su atención, que hoy es casi un incentivo para no acudir al servicio de salud.Además no es inadecuado pensar en impuestos dirigidos directamente para incrementar los fondos para la salud, como se hace en otros países de la región y del mundo con los cigarrillos, el alcohol, los productos alimenticios dañinos para la salud, los juegos de azar, entre otros. Todas estas medias se encuentran plasmadas en el Informe sobre la salud en el mundo 2010 de la Organización mundial de la salud (OMS): La Financiación de los Sistemas de salud; documento imprescindible para todo aquel que busque cambios positivos en la salud nacional. En el informe además se sostiene categóricamente que la forma menos equitativa de lograr el acceso a servicios de salud es el denominado pago de bolsillo, que significa que las personas que no cuentan con protección social en salud deben destinar dinero directamente de su disponibilidad o ahorros para paliar la enfermedad, lo que genera en la mayoría de los casos empobrecimiento y alimenta el negocio de la salud.

Los intereses prevalecen

En el Perú los distintos actores en el campo sanitario se desarrollan según sus propios intereses y no comparten objetivos comunes a las necesidades de salud de la población. Abona a esta situación que Essalud legalmente esté adscrito al Ministerio de Trabajo y no al Ministerio de salud, lo que ha permitido durante el último gobierno su utilización política.

La salud en las elecciones

La ligereza con que se pretende presentar una propuesta universalista e integradora para lograr un óptimo sistema de salud es parte de una paranoia política que busca que algunos sigan ganando indebidamente con la necesidad humana. Es momento de dejar de lado las creencias para analizar qué se hizo en otros países que han logrado avances sustanciales en salud. Eso nos permitirá observar con total transparencia como hoy existe una posibilidad de reforma real e incluyente, y otra neoliberal con todas las taras y división entre peruanos que trae consigo.

La trampa de los Seguros

Un punto importante en relación a la implantación de una competencia de los Seguros de salud para ampliar el acceso, es que toda aseguradora privada siempre impondrá un sobrecosto para las atenciones de salud, ya que como es natural éstas empresas existen para generar ganancias, que son trasladadas al asegurado. Es decir, los Seguros privados de salud implican un sobrecosto real en detrimento de la salud de la población; además consolidan un sistema enrevesado de exclusiones constantes una tras otra en cada instancia de la atención.

Alexandro SacoColaborador