Incidencia de infecciones en el posparto inmediatoReinternaciones posparto en el período puerperalLa causa principal de reinternación posparto es la infección. Se ha comprobado un riesgo mayor de neumonía, apendicitis y colecistitis en ese período.Dres. Belfort MA, Clark SL, Saade GR, et al.
El período posparto se asocia con cambios fisiológicos importantes, como las transformaciones tan importantes del sistema inmunológico. A pesar de la reconocida importancia del período puerperal en la atención obstétrica, existen pocos datos que describan la morbilidad más allá del período de hospitalización inicial para la atención del parto. Los pocos artículos que se han ocupado de la internación después del parto se han centrado principalmente en la relación entre la vía del parto y la necesidad de reinternación posterior, en lugar de hacer un análisis amplio de las condiciones que dan lugar a la reinternación. Este enfoque limitado ha impedido obtener datos que podrían facilitar el desarrollo de programas para prevenir la readmisión hospitalaria. Estos datos también permitirían hacer un análisis crítico de la contribución de los procesos infecciosos o inflamatorios que no suelen asociarse con el embarazo y el índice general de reingresos. El principal objetivo de cualquier programa es la prevención de la morbilidad. Sin embargo, los reingresos hospitalarios tienen consecuencias económicas importantes llegando a dar cuenta del 20% de los gastos en salud. De hecho, las autoridades gubernamentales han impuesto incentivos y penalidades para reducir los costos de reinternación. Se trató de examinar las indicaciones para la reinternación después del parto teniendo en cuenta los antecedentes. La hipótesis es que ambas condiciones, las que están directamente relacionados con el embarazo y la morbilidad que tradicionalmente se consideraba poco relacionada con el embarazo, podrían aumentar las tasas de reinternación. En segundo lugar, se ha examinado la incidencia de de la reinternación según el tipo de parto.
Diseño del estudio
Se analizaron los datos de una base de datos que contenía los reingresos efectuados dentro de las 6 semanas posteriores al parto, correspondientes al año 2007, con un análisis extendido de 180 díaspara neumonía, apendicitis, y colecistitis. Para los cálculos estadísticos se utilizaron el análisis de regresión lineal, la curva de supervivencia y la estadística de Ghean- Breslow con el análisis estadístico de Holm-Sidak que permite hacer comparaciones múltiples. Se consideraron significativos los valores de probabilidad < .05. Resultados De las 222.751 mujeres que dieron a luz, se reinternaron 2.655 (1,2%) dentro de las 6 semanas que siguieron al parto (parto vaginal, 0,83%; cesárea, 1,8%). Un alto porcentaje de estas reinternaciones ocurrió dentro de las primeras 6 semanas: neumonía (84%), apendicitis (43%) o colecistitis (46%). Las tasas de reingreso cumulativas durante esas primeras 6 semanas fueron más elevadas después del parto que en las 20 semanas posteriores (gradiente de la curva de la neumonía, 3,7 vs. 0,11; gradiente de la curva de apendicitis, 1,1 vs. 0,36; gradiente de la curva de la colecistitis, 6,6 vs. 1,7).
Comentarios
Las complicaciones del período posparto que por definición corresponde a las 6 semanas posteriores al parto, ocurren dentro de dicho lapso y comúnmente se supone que están relacionadas con el embarazo o el parto. Aunque esta designación es arbitraria y carece de fundamento científico cierto, la convención indica que para el análisis se debe utilizar este período de tiempo. Los datos obtenidos en este estudio confirman que, a pesar de que las reinternaciones durante las primeras 6 semanas después del parto son poco frecuentes, la cesárea se genera un riesgo doble de reinternación al igual que el parto vaginal. Los resultados también confirman que el aumento de la morbilidad del parto por cesárea primaria comparado con la cesárea repetida se extiende por lo menos en el período de 6 semanas después del alta. Las explicaciones posibles sobre la razón por la que una cesárea primaria representa un riesgo mayor de reinternación que el parto por cesárea repetida puede debersea factores tales como el mayor riesgo de infección por el trabajo de parto prolongado (exámenes vaginales repetidas, corioamnionitis), mayor pérdida de sangre en la cirugía de urgencia y un mayor uso de anestesia general. En este estudio, las tasas de reinternación después del parto (cuando son comparables) son similares a las reportadas por otros ensayos. (relación de riesgo por cesárea vs. parto vaginal: 2,18 en el presente estudio vs. 1,81 o riesgo relativo, 1,92). La mayoría de los estudios ha utilizado un punto de corte de 8 semanas, mientras que los autores utilizaron un punto de corte de 6 semanas. Las causas más comunes de reinternación halladas fueron la hipertensión y las infecciones de la herida uterina, tanto en el grupo de parto vaginal como en el de parto por cesárea. La frecuencia de las causas infecciosas de reinternación no llama la atención, dada la invariable contaminación del campo quirúrgico debido a todos los procedimientos del parto y la conocida frecuencia de endomiometritis posparto, especialmente en las mujeres que han tenido el parto por cesárea. Se ha demostrado que la administración perioperatoria de antibióticos reduce la tasa de complicaciones infecciosas inmediatas poscesárea, incluyendo la endomiometritis y la infección de la herida. Durante el período en estudio, la administración de cefazolina después de pinzar el cordón umbilical fue la práctica más común utilizada por los autores. Datos recientes indican que la administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgica debe sustituir a la antigua práctica de retrasar su administración hasta después de haber pinzado el cordón umbilical. “La frecuencia de estas condiciones en nuestra población”, dicen los autores, “sugiere que, además de las técnicas estándar de asepsia quirúrgica, esas medidas también pueden ser importantes para reducir los reingresos posteriores.“
Indicaciones para la reinternación
Indicaciones de admisión
Partos vaginales (n)
Tasa/100.000 partos
Partos poscesárea (n)
.
Los datos aquí obtenidos demuestran una tasa más elevada de reinternaciones por sepsis o bacteriemia tras la cesárea, comparado con el parto vaginal, lo que probablemente refleja la desvitalización de los tejidos que siempre acompaña a la cesárea. Esto alude a la posibilidad de que exista propagación sistémica de bolsas microscópicas de tejido infartado, lo que permite la siembra de bacterias alrededor del sistema circulatorio. Se sabe que la bacteriemia complica hasta el 14% de los partos por cesárea, sobre todo en los casos de parto prematuro y los partos complicados por corioamnionitis.
Para los autores, la comprobación de una frecuencia elevada de reinternación por hipertensión fue inesperada pero aclaran que en este artículo no entra el análisis detallado, caso por caso, de los antecedentes evitables que redisponen a la reinternación. Sin embargo, dicen, estudios sobre el manejo de la hipertensión en el periparto destinada a disminuir los reingresos puede tener un impacto significativo en la salud de la madre y los costos de la atención de la salud.
Los autores destacan que no hallaron diferencias en la tasa de reinternación por infección del tracto urinario entre los grupos de parto vaginal y por cesárea. Dado que en las mujeres que van a someterse a una cesárea se coloca un catéter permanente sería de esperar que este grupo no tuviese una tasa más elevada de infección del tracto urinario que las mujeres que dieron a luz por vía vaginal. Gran parte de esta falta de diferencia dr frnsa, probablemente, a la administración habitual de antibióticos para la profilaxis de la endomiometritis en las mujeres que se someten a parto por cesárea, los cuales también abarcan a la mayoría de los patógenos urinarios. Por lo tanto, la prevención de las infecciones del tracto urinario es un beneficio secundario de tal profilaxis. La tasa relativamente elevada de infección del tracto urinario en las pacientes que tuvieron un parto vaginal probablemente refleja el creciente uso de la anestesia epidural y la práctica común de colocar sondas intermitentes durante el parto de esas mujeres. Si bien los datos obtenidos no justifican una recomendación, dicen los autores, ponen de relieve la importancia de minimizar esos procedimientos invasivos y el estricto cumplimiento de las técnicas de asepsia cuando se hace necesario el cateterismo. Los investigadores creen que las mujeres que van a tener un parto vaginal tienen la probabilidad de ser sometidas a múltiples cateterismos intermitentes o a la colocación de un catéter permanente durante y tiempo prolongado en el curso del parto vaginal, por lo que pueden verse beneficiadas con una sola dosis oral de antibióticos para reducir el riesgo de infección.
Tal vez de mayor interés fue el hallazgo de una tasa significativamente mayor de reingreso hospitalario por colecistitis, apendicitis en el posparto de lo que podría esperarse por un efecto casual. Nunca antes afecciones habían sido relacionadas en forma causal con el embarazo o el parto. “Hay varios explicaciones mayor para estas observaciones.” En primer lugar, la naturaleza de los datos obtenidos no permite distinguir entre los diagnósticos verdaderos y los positivos falsos de estas condiciones. Así, es posible que un dolor postoperatorio inespecífico durante el puerperio sea atribuido equivocadamente a una colecistitis o una apendicitis aguda. Sin embargo, los autores consideran que esta explicación es poco probable ya que estos diagnósticos también son más frecuentes en el período puerperal de las mujeres que cursaron un parto vaginal. Por otra parte, si bien es cierto que el diagnóstico de colecistitis al alta podría estar basado en escasos signos clínicos, también los es que los diagnósticos de apendicitis o neumonía al alta son poco frecuentes. En segundo lugar, es posible que tales diagnósticos se hagan con más frecuencia en el puerperio simplemente porque las pacientes aumentan las visitas médicas para el control de su salud durante este período de tiempo. Así, la colecistopatía que podría no haber sido informada al final del embarazo, podría llamar la atención de un prestador de salud durante los controles al comienzo del puerperio. Sin embargo, como la apendicitis y la neumonía pueden ser fatales si no son tratadas, el haber hallado resultados similares para estas enfermedades hace que esta explicación sea menos probable. Aunque la causa de estos resultados requiere ser confirmada por investigaciones adicionales, los responsables del estudio creen que la liberación de mediadores inflamatorios durante el parto podría potencialmente agravar un proceso subclínico subyacente y provocar una manifestación franca de la enfermedad en el período puerperal inmediato. En este mismo sentido, la restitución de la inmunidad fisiológica (en oposición a la liberación de mediadores inflamatorios del útero y la placenta) podría generar la aparición de afecciones latentes o una disminución de la resistencia a nuevas infecciones. Las embarazadas están relativamente inmunosuprimidas, presumiblemente para permitir la tolerancia a antígenos fetales. Durante el embarazo, la respuesta de las células T-helper 2 (por ej., interleucina-10) y T-helper 3 (por ej., factor de crecimiento transformador) están realzadas, aunque las células T helper 1 (es decir, la interleucina-12 y el interferón c) están suprimidas. El cortisol, la progesterona, la noradrenalina y la 1,25-dihidroxivitamina, implicadas en la modulación de la respuesta inmune, cambian significativamente durante el embarazo y en el período posparto. En las primeras 3-6 semanas después del parto, la actividad de las citocinas de las células T-helper 1 aumenta nuevamente, acompañada por una respuesta proinflamatoria fisiológica y tal vez mayor. La inversión de lala respuesta de las T-helper 2 de nuevo a las citocinas T-helper 1 durante el período de posparto se ha denominado reconstitución inmunológica y puede dar lugar a manifestaciones clínicas manifiestas de infecciones bacterianas, fúngicas y virales latentes. También es interesante el mayor riesgo de neumonía que hay en las primeras 6 semanas después del parto por cesárea, en comparación con el parto vaginal. Aunque los datos son pocos, se puede hallar una relación entre el parto por cesárea y el mayor riesgo de neumonía cuando durante el parto se ha utilizado anestesia regional. Hay datos que sugieren que la anestesia espinal puede disminuir la sensibilidad de las vías respiratorias y los reflejos de protección de laringe. Por otra parte, la anestesia espinal, en comparación con la intubación endotraqueal o la colocación de una máscara laríngea, no estimula el aumento de la concentración de Ig M en la saliva ni el aumento de las defensas inmunológicas del huésped. Las mujeres sometidas a anestesia espinal para una operación cesárea pueden tener deprimido el reflejo de la tos hasta 4 horas después del parto, lo que puede aumentar el riesgo de aspiración durante y después del parto. La combinación de esta disminución de la capacidad para proteger las vías respiratorias con una respuesta inmunológica a la infección reducida puede ser un mecanismo que explique los resultados de este estudio. A pesar de las condiciones fisiopatológicas que subyacen a estas observaciones, los resultados de una mayor tasa de colecistitis, apendicitis, y neumonía en el puerperio inmediato, comparado con los primeros 6 meses después del parto, tiene consecuencias clínicas importantes y sugieren la necesidad de una vigilancia mayor y un umbral más bajo del rendimiento de las pruebas de diagnóstico. cuando los signos o los síntomas de estas condiciones aparecen en las semanas posteriores al nacimiento. Este estudio tiene la ventaja de haber utilizado una muestra de gran tamaño de una población representativa de EE.UU. lográndose así una gran variedad en el medio hospitalario. Las debilidades son las que acompañan al análisis de cualquier información obtenida de una base de datos retrospectivos (por ej., exactitud de los datos, falta de ajuste por comorbilidades o la mezcla de casos diferentes). Por otra parte, los autores expresan que no se puede asegurar el enrolamiento de todos los pacientes porque algunos pudieron haber sido reinternados en otros hospitales que no intervinieron en el estudio como tampoco pudieron tener en cuenta a los pacientes que fallecieron después del alta.
Conclusiones
Luego de evaluar los riesgos y los beneficios de la cesárea vs. el parto vaginal se ha puesto de relieve la necesidad de incluir la reinternación en el período puerperal por causas no obstétricas. El hecho que el riesgo de neumonía es mayor después de la cesárea, comparado con el parto vaginal, puede ser otro factor a considerar cuando se está planificando el parto por cesárea electivo. ♦
Indicaciones para la reinternación
Indicaciones de admisión
Partos vaginales (n)
Tasa/100.000 partos
Partos poscesárea (n)
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Los datos aquí obtenidos demuestran una tasa más elevada de reinternaciones por sepsis o bacteriemia tras la cesárea, comparado con el parto vaginal, lo que probablemente refleja la desvitalización de los tejidos que siempre acompaña a la cesárea. Esto alude a la posibilidad de que exista propagación sistémica de bolsas microscópicas de tejido infartado, lo que permite la siembra de bacterias alrededor del sistema circulatorio. Se sabe que la bacteriemia complica hasta el 14% de los partos por cesárea, sobre todo en los casos de parto prematuro y los partos complicados por corioamnionitis.
Para los autores, la comprobación de una frecuencia elevada de reinternación por hipertensión fue inesperada pero aclaran que en este artículo no entra el análisis detallado, caso por caso, de los antecedentes evitables que redisponen a la reinternación. Sin embargo, dicen, estudios sobre el manejo de la hipertensión en el periparto destinada a disminuir los reingresos puede tener un impacto significativo en la salud de la madre y los costos de la atención de la salud.
Los autores destacan que no hallaron diferencias en la tasa de reinternación por infección del tracto urinario entre los grupos de parto vaginal y por cesárea. Dado que en las mujeres que van a someterse a una cesárea se coloca un catéter permanente sería de esperar que este grupo no tuviese una tasa más elevada de infección del tracto urinario que las mujeres que dieron a luz por vía vaginal. Gran parte de esta falta de diferencia dr frnsa, probablemente, a la administración habitual de antibióticos para la profilaxis de la endomiometritis en las mujeres que se someten a parto por cesárea, los cuales también abarcan a la mayoría de los patógenos urinarios. Por lo tanto, la prevención de las infecciones del tracto urinario es un beneficio secundario de tal profilaxis. La tasa relativamente elevada de infección del tracto urinario en las pacientes que tuvieron un parto vaginal probablemente refleja el creciente uso de la anestesia epidural y la práctica común de colocar sondas intermitentes durante el parto de esas mujeres. Si bien los datos obtenidos no justifican una recomendación, dicen los autores, ponen de relieve la importancia de minimizar esos procedimientos invasivos y el estricto cumplimiento de las técnicas de asepsia cuando se hace necesario el cateterismo. Los investigadores creen que las mujeres que van a tener un parto vaginal tienen la probabilidad de ser sometidas a múltiples cateterismos intermitentes o a la colocación de un catéter permanente durante y tiempo prolongado en el curso del parto vaginal, por lo que pueden verse beneficiadas con una sola dosis oral de antibióticos para reducir el riesgo de infección.
Tal vez de mayor interés fue el hallazgo de una tasa significativamente mayor de reingreso hospitalario por colecistitis, apendicitis en el posparto de lo que podría esperarse por un efecto casual. Nunca antes afecciones habían sido relacionadas en forma causal con el embarazo o el parto. “Hay varios explicaciones mayor para estas observaciones.” En primer lugar, la naturaleza de los datos obtenidos no permite distinguir entre los diagnósticos verdaderos y los positivos falsos de estas condiciones. Así, es posible que un dolor postoperatorio inespecífico durante el puerperio sea atribuido equivocadamente a una colecistitis o una apendicitis aguda. Sin embargo, los autores consideran que esta explicación es poco probable ya que estos diagnósticos también son más frecuentes en el período puerperal de las mujeres que cursaron un parto vaginal. Por otra parte, si bien es cierto que el diagnóstico de colecistitis al alta podría estar basado en escasos signos clínicos, también los es que los diagnósticos de apendicitis o neumonía al alta son poco frecuentes. En segundo lugar, es posible que tales diagnósticos se hagan con más frecuencia en el puerperio simplemente porque las pacientes aumentan las visitas médicas para el control de su salud durante este período de tiempo. Así, la colecistopatía que podría no haber sido informada al final del embarazo, podría llamar la atención de un prestador de salud durante los controles al comienzo del puerperio. Sin embargo, como la apendicitis y la neumonía pueden ser fatales si no son tratadas, el haber hallado resultados similares para estas enfermedades hace que esta explicación sea menos probable. Aunque la causa de estos resultados requiere ser confirmada por investigaciones adicionales, los responsables del estudio creen que la liberación de mediadores inflamatorios durante el parto podría potencialmente agravar un proceso subclínico subyacente y provocar una manifestación franca de la enfermedad en el período puerperal inmediato. En este mismo sentido, la restitución de la inmunidad fisiológica (en oposición a la liberación de mediadores inflamatorios del útero y la placenta) podría generar la aparición de afecciones latentes o una disminución de la resistencia a nuevas infecciones. Las embarazadas están relativamente inmunosuprimidas, presumiblemente para permitir la tolerancia a antígenos fetales. Durante el embarazo, la respuesta de las células T-helper 2 (por ej., interleucina-10) y T-helper 3 (por ej., factor de crecimiento transformador) están realzadas, aunque las células T helper 1 (es decir, la interleucina-12 y el interferón c) están suprimidas. El cortisol, la progesterona, la noradrenalina y la 1,25-dihidroxivitamina, implicadas en la modulación de la respuesta inmune, cambian significativamente durante el embarazo y en el período posparto. En las primeras 3-6 semanas después del parto, la actividad de las citocinas de las células T-helper 1 aumenta nuevamente, acompañada por una respuesta proinflamatoria fisiológica y tal vez mayor. La inversión de lala respuesta de las T-helper 2 de nuevo a las citocinas T-helper 1 durante el período de posparto se ha denominado reconstitución inmunológica y puede dar lugar a manifestaciones clínicas manifiestas de infecciones bacterianas, fúngicas y virales latentes. También es interesante el mayor riesgo de neumonía que hay en las primeras 6 semanas después del parto por cesárea, en comparación con el parto vaginal. Aunque los datos son pocos, se puede hallar una relación entre el parto por cesárea y el mayor riesgo de neumonía cuando durante el parto se ha utilizado anestesia regional. Hay datos que sugieren que la anestesia espinal puede disminuir la sensibilidad de las vías respiratorias y los reflejos de protección de laringe. Por otra parte, la anestesia espinal, en comparación con la intubación endotraqueal o la colocación de una máscara laríngea, no estimula el aumento de la concentración de Ig M en la saliva ni el aumento de las defensas inmunológicas del huésped. Las mujeres sometidas a anestesia espinal para una operación cesárea pueden tener deprimido el reflejo de la tos hasta 4 horas después del parto, lo que puede aumentar el riesgo de aspiración durante y después del parto. La combinación de esta disminución de la capacidad para proteger las vías respiratorias con una respuesta inmunológica a la infección reducida puede ser un mecanismo que explique los resultados de este estudio. A pesar de las condiciones fisiopatológicas que subyacen a estas observaciones, los resultados de una mayor tasa de colecistitis, apendicitis, y neumonía en el puerperio inmediato, comparado con los primeros 6 meses después del parto, tiene consecuencias clínicas importantes y sugieren la necesidad de una vigilancia mayor y un umbral más bajo del rendimiento de las pruebas de diagnóstico. cuando los signos o los síntomas de estas condiciones aparecen en las semanas posteriores al nacimiento. Este estudio tiene la ventaja de haber utilizado una muestra de gran tamaño de una población representativa de EE.UU. lográndose así una gran variedad en el medio hospitalario. Las debilidades son las que acompañan al análisis de cualquier información obtenida de una base de datos retrospectivos (por ej., exactitud de los datos, falta de ajuste por comorbilidades o la mezcla de casos diferentes). Por otra parte, los autores expresan que no se puede asegurar el enrolamiento de todos los pacientes porque algunos pudieron haber sido reinternados en otros hospitales que no intervinieron en el estudio como tampoco pudieron tener en cuenta a los pacientes que fallecieron después del alta.
Conclusiones
Luego de evaluar los riesgos y los beneficios de la cesárea vs. el parto vaginal se ha puesto de relieve la necesidad de incluir la reinternación en el período puerperal por causas no obstétricas. El hecho que el riesgo de neumonía es mayor después de la cesárea, comparado con el parto vaginal, puede ser otro factor a considerar cuando se está planificando el parto por cesárea electivo. ♦
Referencias
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